CITOLOGÍA Y COLPOSCOPÍA

CITOLOGÍA Y COLPOSCOPÍA

I PARTE. CITOLOGÍA

La citología es el estudio de células individuales que tiene el propósito de detectar anormalidades morfológicas de las células examinadas que provienen de la descamación de superficies epiteliales, de líquidos corporales o se obtienen por aspiración con aguja.

La citología cervical o cervico-vaginal, estudia las células exfoliadas de la unión escamo columnar del cuello uterino y ha sido por años el principal método de búsqueda de cáncer cervico-uterino.

HISTOLOGÍA CERVICOVAGINAL

La vagina y el cuello uterino están tapizados por un epitelio plano estratificado no queratinizado. La porción endocervical del cérvix está revestida por un epitelio columnar simple mucosecretor. El lugar anatómico de unión entre ambos epitelios es denominado zona de unión escamo-columnar o de transformación.

Los diversos tipos de epitelio que revisten el tracto genital femenino descaman continuamente células, que se acumulan en el interior de las cavidades naturales que tapizan estos epitelios. La descamación celular es un proceso ininterrumpido, cuya intensidad depende del tipo de epitelio. El epitelio vaginal se renueva cada 8 días y el endocervical cada 2 semanas.

CÉLULAS ESCAMOSAS

En este epitelio, las células se agrupan formando capas o estratos. Por tanto, en los extendidos citológicos procedentes de su exfoliación se podrán encontrar los distintos representantes celulares que componen al epitelio.

• Estrato basal o germinativo: Formado por una sola capa de células de tipo cilíndrico dispuestas sobre la membrana basal. Las células germinativas (aquellas cuya función es producir células de la especie) son redondas u ovaladas, con núcleo grande, ovalado y central. El proceso de regeneración del epitelio se efectúa a partir de esta capa celular, el resto de los estratos representan etapas del proceso de maduración y diferenciación celular para, finalmente, descamarse en la superficie.
• Estrato parabasal: Está compuesto por varias capas de células redondeadas o poliédricas, de núcleo central, citoplasma grueso.
• Estrato intermedio: Formado por numerosas capas de células aplanadas, citoplasma rico en glucógeno y núcleos pequeños.
• Estrato superficial: Consta de varias capas de células aplanadas grandes, citoplasma delgado y núcleo picnótico central.

CÉLULAS ENDOCERVICALES

La mucosa endocervical está revestida por epitelio cilíndrico simple. En los extendidos, las células del epitelio cilíndrico endocervical pueden disponerse sueltas o formando hileras, empalizadas, grupos acinares o conglomerados.

CITOLOGÍA CERVICOUTERINA

El método de cribado citológico en el cuello uterino es muy utilizado en la actualidad. Por medio de la prueba de Papanicolaou se detectan casi todas las neoplasias cervicouterinas durante las fases premaligna o maligna oculta, de manera temprana, lapso en que los resultados del tratamiento son óptimos. La especificidad de la prueba siempre es grande y se acerca al 98%.

INDICACIONES Y CONDICIONES

El estudio está indicado en todas las mujeres una vez iniciada la actividad sexual. La única contraindicación es la presencia de sangrado menstrual.

Las condiciones para una correcta muestra son:

• Que la paciente no tenga menstruación o sangrado. Practicarla luego de 4 días del mismo.
• Dos días después de una exploración ginecológica, ecografía vaginal, colposcopia, tratamiento vaginal con óvulos, cremas o anillos, tampones vaginales, biopsias, cauterizaciones, tacto vaginal, o después de un coito.
• Pasados tres meses de manipulaciones del cérvix (legrado, histeroscopía), de intervenciones sobre el cérvix (escisionales o destructivas) o de una citología.
• Después del puerperio o aborto, una vez instaurada la menstruación.
• Cuello con lesión sospechosa de neoplasia, remitir directamente a colposcopía.

PREPARACIÓN DE LA PACIENTE

Debe programarse de modo que se evite el período menstrual. Durante un mínimo de 24 a 48 horas la paciente debe abstenerse de relaciones sexuales, duchas vaginales o empleo de tampones o cremas anticonceptivas y medicinales.

EXPLORACIÓN CON EL ESPÉCULO VAGINAL

• El médico debe elegir un espéculo del tamaño y forma apropiado.
• Con los dedos índice y pulgar de una mano, separar los labios menores y visualizar el vestíbulo vaginal.
• Con la otra mano, introduzca el espéculo cerrado en un ángulo de 45 grados entre sus dedos con cierta inclinación hacia abajo o en forma vertical 90º con relación al piso de la vagina.
• En ese momento se pide a la paciente que puje, avanzando el espéculo hasta el tercio medio de la vagina.
• Debe tenerse cuidado de no tirar el vello púbico o pellizcar los labios con el espéculo, por lo que se debe retraer los labios con el dedo pulgar e índice.
• Una vez dentro, se giran las valvas hacia atrás para colocarlas en posición horizontal.
• Se gira presionando la palanca que abre la valva superior con el dedo pulgar de la mano que sostiene el especulo. Se introduce un poco más hasta localizar el cérvix sin lastimarlo.
• Una vez que se haya observado el cérvix, manipule el espéculo de forma que el cuello quede bien expuesto entre las valvas anteriores y posteriores.

• Características a inspeccionar en cérvix o cuello uterino:

• Color: Rosa uniforme, si esta de color azul puede significar aumento de la vascularización y puede sugerir embarazo.
• Posición: Retroversión (cuello apunta hacia adelante) y antero versión (cuello apunta hacia atrás).
• Tamaño: Mide 2 a 3cm.
• Forma: Nulípara: (pequeña, redondeado u oval) multípara (hendidura horizontal y estrellada).
• Secreciones: Cualquier exudado.
• Lesiones como laceraciones o desgarros.

• Características a inspeccionar de las paredes vaginales:

• Color: Rosado uniforme.
• Observación de pliegues transversales: estos confieren a la vagina distensibilidad.
• Humedad.
• Textura: lisa o rugosa.
• Lesiones.

• Retracción del espéculo:

• A medida que se extrae el espéculo se observan las paredes vaginales.
• Se debe desbloquear el espéculo y retirarlo suavemente rotando, de tal manera que las valvas tiendan a cerrarse solas.
• Se debe evitar pellizcar el cuello y las paredes vaginales.
• Se debe mantener la presión hacia abajo en el especulo para evitar traumatismos vaginales.
• Luego se coloca el dedo índice sobre la valva anterior, mientras la retira, mantenga el pulgar sobre la palanca y controle el cierre del espéculo.
• El médico debe asegurarse de que las valvas estén completamente cerradas antes que pasen por el anillo himenal.

Si al retirar el espéculo se observa en la valva posterior secreciones el médico debe olerla y obtener muestra.

TOMA DE MUESTRA

Material y equipo:

• Portaobjetos: Es una laminilla rectangular de vidrio de 25 x 75 mm, con un espesor de 0,8 a 1,1 mm. En su superficie se deposita el material biológico en cantidad suficiente para su observación en fresco o posterior a la tinción.
• Espátula de Ayre modificada: Es un instrumento alargado de 17,5 cm, con dos diferentes extremos, uno en forma semicónica terminada en punta que permite la toma de la muestra del canal endocervical y la otra de forma bifurcada, para la toma de muestra del exocérvix.
• Cepillo endocervical o isopo.
• Espéculo: Es un instrumento de dos valvas, una superior móvil y otra inferior fija; cada una con su brazo correspondiente y un tornillo que permite la abertura e inmovilización de las valvas, y sirve para visualizar la cavidad vaginal y el cuello uterino.
• Mesa de exploración.
• Fuente de luz.
• Mesa de Mayo.
• Fijador: El alcohol etílico (etanol al 96%), es de acción rápida, no tóxico, confiable y produce cambios mínimos en el encogimiento y endurecimiento celular. Para fijar la muestra se hace introduciendo directamente el portaobjetos en un recipiente con tapa y alcohol etílico por 30 minutos (no menos de 10 min). También se puede usar citospray, que se rocía a una distancia de no menos de 15 a 20 cm del portaobjetos.

Técnica:

• El espéculo debe ser de tamaño adecuado y se introduce cuidadosamente para no producir traumatismos superficiales.
• No se utiliza lubricante para la colocación del espéculo porque el material puede aglutinarse.
• Para mejorar la toma endocervical se usa cepillo, que introducido en el interior del endocérvix se adapta bien a sus paredes y al rotarlo raspa su superficie.
• Para la toma de exocérvix se usa una espátula de madera.
• Siempre que sea posible se realizará la triple toma de muestra de Wied procediendo de la siguiente forma: Con el cepillo o hisopo de algodón se recoge el material del endocérvix y se extiende sobre el portaobjeto girando 360º. Con el extremo cóncavo de la espátula se recoge el material de la unión escamo-columnar en sus 360º y se extiende en el portaobjetos. Con el extremo convexo de la espátula se recoge el material del fondo vaginal posterior y se extiende en capa fina sobre el portaobjetos. 

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