Hospital Nacional Psiquiátrico
Enviado por alinemolina • 14 de Julio de 2011 • Ensayos • 2.406 Palabras (10 Páginas) • 884 Visitas
HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombre:----------------------------------------------
Edad :18 años.
Sexo:
Masculino.
Fecha de Nacimiento: San Salvador 15 de marzo de 1990.
Escolaridad:Ninguna.
Estado Civil:Soltero.
Profesión:
Ninguna.
Domicilio:
Colonia San Pedro #13 San Bartolo.
Religión:
Ninguna.
Fecha de ingreso: 1 de septiembre de 2008 Hora: 2:30 p.m
Fecha de historia: 6 de septiembre de 2008 Hora: 11:30 a.m
Lugar de historia: Servicio de observaciones, Hospital Nacional Psiquiátrico.
Elaborada por grupo #: 52
II. CONSULTA POR:
“Ha estado inquieto.”
III. PRESENTE ENFERMEDAD:
Consulta con historia de 15 días de presentar cambios conductuales “golpea con la mano” a compañeros de terapia ocupacional, inquieto, desobedece ordenes de la madre, “levanta a la gente y las suelta”, se ríe solo,” me dicen que me voy a morir, son voces que provienen de afuera de la cabeza, insomnio, insulta a las personas, “come bastante y lo que sea”, dice “no he comido” y ha comido bastante, si no se le da comida amenaza con matar, se orina en la cama durante el día y la noche . Hace 2 días presento convulsión” hace suspiros, traba los ojos, no mueve los brazos”
Hace 2 horas golpea en la espalda a trabajadora social por lo que es traído a consultar.
IV. EPISODIOS PREVIOS:
Ultimo ingreso hace 2 meses.
Ha suspendido tratamiento el cual consta de Clozapina 100mg V.O 3 v/dia.
Topiramato 25 mg V.O 3v/dia. Clonazepan 2 mg V.O 3 v/dia.
Antecedentes de CPK aumentada 14/05/08 hasta 1179.
CI 64 (RM leve) pues tiene una personalidad inmadura, dependiente inestable con
necesidad de afecto, apoyo, adaptación social.
Capsulotomia hace 2 años; hipotalotomia hace 8 meses.
V. TRASTORNOS SOMATICOS:
Sufre de epilepsias desde los 10 años de edad.
Madre niega el padecimiento de otras enfermedades.
VI. ESTRÉS PSICOSOCIAL:
Conyugal: actualmente no tiene pareja.
Paternidad: No tiene hijos.
Otras relaciones interpersonales: refiere no querer tener contacto con la gente
particular a su familia; aunque madre expresa que mientras tiene controlado el tratamiento es muy amigable con las personas de la colonia y todas las que lo rodean.
Laboral: nunca ha trabajado.
Situaciones ambientales: nació en San Salvador.
Financiero: madre refiere no tener mayor problema con la situación económica”por
lo menos nos alcanza para lo básico”.
Lesión o enfermedad somática: ninguna.
Ningún otro estrés psicosocial.
VII. NIVEL DE ADAPTACION EN EL TRANSCURSO DEL ÚLTIMO AÑO:
No asiste a ninguna iglesia.
Vida laboral: nunca ha trabajado “no creo que pudiera desenvolverse en un
ambiente así”.
Empleo del tiempo libre: jugar, ver televisión, salir a pasear a cualquier lugar con
mi familia.
VIII. HISTORIA PERSONAL:
Periodo prenatal: madre refiere no haber tenido ningún problema serio durante el
periodo prenatal, perinatal y posnatal. Parto vía vaginal sin complicación alguna.
Infancia: no asistió a la escuela en ningún momento debido a su grado de retraso
mental por lo que se ha mantenido en un centro de terapia ocupacional para lograr
readaptación al ambiente que lo rodea.
Vida sexual: nunca ha tenido novia.
IX. HISTORIA FAMILIAR:
Hogar: actualmente vive con sus padres y su hermana mayor de 23 años de edad.
Nadie de su familia ha padecido de cuadros parecidos, no hay historia familiar de
enfermedades crónicas, ni degenerativas.
X. PERSONALIDAD PREVIA Y PREMORBIDA:
Refiere madre del paciente que el paciente es inmadura, dependiente, inestable con
necesidad de afecta, apoyo, adaptación social.
Área de emociones de emergencia: cuando se enoja llora, y agarra cualquier cosa
para tirarla.
XI. EXAMEN FISICO:
TA: 110/70, Pulso: 80 x min. FR: 17x Peso: 85 kg . Talla:l.58 Tº:36.5
Cabeza:
Normocráneo, buena implantación de cabello, no escaras, no seborrea, ni pediculosis, no
cicatrices en cuero cabelludo. Cara: Simétrica, movimientos normales.
Ojos: Cejas y pestañas completas, poco pobladas. Conjuntivas pálidas +/++++, pupilas
reactivas a la luz y acomodación. Parpados: Normales, no edema, no ptosis ni hiperemia.
Globos
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