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Hospital Nacional Psiquiátrico


Enviado por   •  14 de Julio de 2011  •  Ensayos  •  2.406 Palabras (10 Páginas)  •  884 Visitas

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HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre:----------------------------------------------

Edad :18 años.

Sexo:

Masculino.

Fecha de Nacimiento: San Salvador 15 de marzo de 1990.

Escolaridad:Ninguna.

Estado Civil:Soltero.

Profesión:

Ninguna.

Domicilio:

Colonia San Pedro #13 San Bartolo.

Religión:

Ninguna.

Fecha de ingreso: 1 de septiembre de 2008 Hora: 2:30 p.m

Fecha de historia: 6 de septiembre de 2008 Hora: 11:30 a.m

Lugar de historia: Servicio de observaciones, Hospital Nacional Psiquiátrico.

Elaborada por grupo #: 52

II. CONSULTA POR:

“Ha estado inquieto.”

III. PRESENTE ENFERMEDAD:

Consulta con historia de 15 días de presentar cambios conductuales “golpea con la mano” a compañeros de terapia ocupacional, inquieto, desobedece ordenes de la madre, “levanta a la gente y las suelta”, se ríe solo,” me dicen que me voy a morir, son voces que provienen de afuera de la cabeza, insomnio, insulta a las personas, “come bastante y lo que sea”, dice “no he comido” y ha comido bastante, si no se le da comida amenaza con matar, se orina en la cama durante el día y la noche . Hace 2 días presento convulsión” hace suspiros, traba los ojos, no mueve los brazos”

Hace 2 horas golpea en la espalda a trabajadora social por lo que es traído a consultar.

IV. EPISODIOS PREVIOS:

Ultimo ingreso hace 2 meses.

Ha suspendido tratamiento el cual consta de Clozapina 100mg V.O 3 v/dia.

Topiramato 25 mg V.O 3v/dia. Clonazepan 2 mg V.O 3 v/dia.

Antecedentes de CPK aumentada 14/05/08 hasta 1179.

CI 64 (RM leve) pues tiene una personalidad inmadura, dependiente inestable con

necesidad de afecto, apoyo, adaptación social.

Capsulotomia hace 2 años; hipotalotomia hace 8 meses.

V. TRASTORNOS SOMATICOS:

Sufre de epilepsias desde los 10 años de edad.

Madre niega el padecimiento de otras enfermedades.

VI. ESTRÉS PSICOSOCIAL:

Conyugal: actualmente no tiene pareja.

Paternidad: No tiene hijos.

Otras relaciones interpersonales: refiere no querer tener contacto con la gente

particular a su familia; aunque madre expresa que mientras tiene controlado el tratamiento es muy amigable con las personas de la colonia y todas las que lo rodean.

Laboral: nunca ha trabajado.

Situaciones ambientales: nació en San Salvador.

Financiero: madre refiere no tener mayor problema con la situación económica”por

lo menos nos alcanza para lo básico”.

Lesión o enfermedad somática: ninguna.

Ningún otro estrés psicosocial.

VII. NIVEL DE ADAPTACION EN EL TRANSCURSO DEL ÚLTIMO AÑO:

No asiste a ninguna iglesia.

Vida laboral: nunca ha trabajado “no creo que pudiera desenvolverse en un

ambiente así”.

Empleo del tiempo libre: jugar, ver televisión, salir a pasear a cualquier lugar con

mi familia.

VIII. HISTORIA PERSONAL:

Periodo prenatal: madre refiere no haber tenido ningún problema serio durante el

periodo prenatal, perinatal y posnatal. Parto vía vaginal sin complicación alguna.

Infancia: no asistió a la escuela en ningún momento debido a su grado de retraso

mental por lo que se ha mantenido en un centro de terapia ocupacional para lograr

readaptación al ambiente que lo rodea.

Vida sexual: nunca ha tenido novia.

IX. HISTORIA FAMILIAR:

Hogar: actualmente vive con sus padres y su hermana mayor de 23 años de edad.

Nadie de su familia ha padecido de cuadros parecidos, no hay historia familiar de

enfermedades crónicas, ni degenerativas.

X. PERSONALIDAD PREVIA Y PREMORBIDA:

Refiere madre del paciente que el paciente es inmadura, dependiente, inestable con

necesidad de afecta, apoyo, adaptación social.

Área de emociones de emergencia: cuando se enoja llora, y agarra cualquier cosa

para tirarla.

XI. EXAMEN FISICO:

TA: 110/70, Pulso: 80 x min. FR: 17x Peso: 85 kg . Talla:l.58 Tº:36.5

Cabeza:

Normocráneo, buena implantación de cabello, no escaras, no seborrea, ni pediculosis, no

cicatrices en cuero cabelludo. Cara: Simétrica, movimientos normales.

Ojos: Cejas y pestañas completas, poco pobladas. Conjuntivas pálidas +/++++, pupilas

reactivas a la luz y acomodación. Parpados: Normales, no edema, no ptosis ni hiperemia.

Globos

...

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