Teoría Del historia clínica

HISTORIA CLÍNICA

Importancia de la historia clínica.

Es un cuerpo organizado que nos dice todo lo que necesitamos saber sobre un paciente para examinarlo completamente.

Se obtiene entrevistando al paciente en un ambiente cómodo, tranquilo, sin prisa.

Es la historia del paciente, se obtienen datos subjetivos con el interrogatorio y se comprueban con la EF, o datos de lab o gabinete.

En la historia no deben aparecer opiniones u observaciones.

Debe decir mucho del paciente y nada del médico, excepto que domina las habilidades necesarias para una buena entrevista.

Forma en que la HC guía el diagnóstico.

HC completa proporciona aprox 80% de información necesaria para estudiar al paciente y llegar al Dx.

No solo proporciona información sobre el PA sino que además son una guía para estructurar la EF.

Podemos enfocar la EF según los síntomas presentados y con cual método del examen físico se usará.

También funciona para darle al paciente una idea clara de su padecimiento. Y relacionar su padecimiento con otros hechos. Ejemplo. Paciente con disfagia, con HF de Ca de garganta en su padre. Y esto pudiera tener conexión entre los dos hechos.

El paciente ccoperará si el médico promete ayuda, apoyo, durante la entrevista, además se le aborda comprensivamente, escucha con cuidado y hace preguntas con consideración.

DOMINIO DE LAS HABILIDADES PARA ENTREVISTAR.

1.- RELACIÓN MEDICO PACIENTE.

Se necesita simpatía, compasión, autoconciencia y objetividad para favorecer una verdadera relación de veracidad con el paciente.

El comportamiento del médico debe demostrar seguridad y confianza y respeto por la naturaleza

confidencial de la entrevista.

Es imprescindible mantener informado al paciente de lo que pensamos y estamos haciendo para lograr una buena RMP.

Algunos aspectos para lograr la confianza en corto tiempo.

Ser puntual

Preguntar como desea que lo llamen.

Ser sensible a las áreas de información que el paciente se resiste a compartir y respetar su privacidad con respecto a ellas.

No olvidar que existen factores que pueden romper la RMP como no estar de acuerdo con valores y prejuicios ( se hizo un aborto) que forman barreras en la entrevista y o y lo hace comportarse impaciente, ser rudo y brusco lo que impide la entrevista y bloquea la atención médica adecuada.

SILENCIO COMPRENSIVO.

Al hablar con otra persona hay que tener en cuenta el silencio y la conversación.

Hay que saber como y cuándo estar callado durante la entrevista.

Escuchar cuidadosamente lo que dice el paciente en cada pregunta, no apresurarlo ni interrumpir, no imaginar lo que va a decir antes de que lo diga.

A veces el silencio del médico o del paciente puede ser terapéutico, la interpretación cuidadosa de los silencios a veces aumenta la eficacia de la entrevista.

A veces solo esta pensando lo que va a responder, o bien deberán interpretar lo que esta pasando para que la entrevista pueda continuar.

Probablemente se puso nervioso por la forma en que progresa la entrevista, para aliviar la tensión analice la situación, de cómo se ha de sentir el paciente, ponerse en su lugar y tal vez requiera comprensión.

Tal vez repetir la pregunta en una forma menos amenazadora.

Debe controlar su nerviosismo y no intentar ocupar con sus palabras ese silencio del paciente.

Descubrir otras causas del silencio: enojado, miedoso, desconfía de la necesidad de esa pregunta.

Ayúdele a calmarse hablándole con lentitud y tranquilo y explíquele por que son importantes las preguntas de la entrevista.

Comprensión del paciente verborreico.

Lo que pretende es evitar confrontar la entrevista manteniendo al médico y sus preguntas a distancia.

El médico debe mantener la calma disminuir su ansiedad y proporcionar retroalimentación amable. "me preocupa que no me haya escuchado porque parece estar pensando en lo que va a decir después. Es importante que nos entendamos".

El médico no se debe irritar y frustrar ante estos pacientes. Hay que ser directo sin ofenderlo y continuar la entrevista de una manera que se obtengan los datos necesarios.

El paciente y su inquietud por la hospitalización.

Durante su estancia hospitalaria el paciente pasa por etapas de ajuste, desde la negación y el enojo, hsta la depresión y la desesperanza.

Esto puede bloquear la RMP, hay que aceptar y trabajar con sus respuestas emocionales y comportamientos particulares.

Trate de determinar el significado de su comportamiento, vea a sus ojos, sea organizado en

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