Historia Clinica Ginecologica

HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA

FICHA PATRONÍMICA

Nombre:--------

Edad: 15 años

Cedula:------

Nacionalidad: uruguaya

Etnia: Blanca

Sexo: femenino

Estado civil: soltera

Nivel de educación: cursando 3ero de ciclo basico

Ocupación:estudiante.

MOTIVO DE CONSULTA

Información de anticonceptivos

.La paciente consulta por información de anticonceptivos debido que tuvo su primer relacion sexual, con su novio con el cual esta hace un año y se manifiesta contenta y cómoda.

ENFERMEDAD ACTUAL

Sin particularidades.

ANTECEDENTES PERSONALES

No presenta ninguna patología o antecedente a destacar.

No toma ningún medicamento.

No fuma, tampoco consume alcohol.

Vacunas al dia, no tiene la del HPV.

Hábitos alimenticios saludables.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Ninguno a destacar.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

Menarca a los 12 años, ciclos regulares de 29 días. Duración de la menstruación de 5 a 6 días.

Ultima menstruacion 28/4.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

Ningún embarazo.

ANTECEDENTES SOCIO ECONÓMICOS

Vive con sus padres y hermano mayor.

Ocupación del padre obrero.

Ocupación de la madre empleada pública.

Casa de material cuenta con luz, agua potable, saneamiento y heladera.

Comparte cuarto con el hermano.

EXAMEN FÍSICO

Estado general paciente lúcida.

Piel y mucosas coloración normales.

Examen de los genitales

Vulva normal.

Piel vaginal y mucosa coloración y olor normal.

Se coloca especulo, paredes vaginales normales al igual que cuello de útero.No se evidencia ninguan tipo de patologia ni lecion.

Palpación superficial y profunda normal.

No flujo, sangre.

EN SUMA

Paciente adolescente de 15 años, consulta por inicio de actividad sexual y motivada por información sobre anticonceptivos. Se le informa de los distintos métodos y se le recetan anticonceptivos vía oral.

No manifiesta ningún problema con la pareja, ni familiar.

Buena relación con su familia, especialmente con su madre quien la acompañó y aconsejó a consultar.

Manifiesta interés por terminar el liceo y hacer algún estudio terciario. Actualmente cursa 3ro de ciclo básico en el cual le va bien.

Inicio de relaciones sexuales con su consentimiento,con su novio con quien está hace más de 1 año.

...