Historia Clinica Med De Altura

DATOS GENERALES

Hospital: Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - ESSALUD

Lugar: El Tambo

Fecha: 11 – 04 – 2014

N° de cama: 9

Servicio: UCI

I. ECTOSCOPIA:

Paciente varón, de aproximadamente 70 años de edad, grave, en posición decúbito dorsal, con cánula binasal para oxigenoterapia, sonda nasogástrica y equipo de venoclisis para tratamiento parenteral.

II. anamnesis

1.- FILIACIÓN:

 Nombre completo: Sebastián Gómez Aponte

 Edad: 74 años

 Fecha de nacimiento: 10 de Enero de 1942

 Estado civil: Casado

 Sexo: Masculino

 Raza: Mestizo

 Religión: Católico

 Ocupación: Pensionista (ex trabajador minero)

 Grado de instrucción: secundaria completa

 Idioma: Castellano

 Lugar de nacimiento: Huancavelica

 Lugar de procedencia: Huancavelica

 Domicilio y teléfono: jr poma n° 530 – Cel.: 980739700

 Persona responsable: Celestina Jara de Gómez

 Fecha, hora y forma de ingreso: 25-03-2014; 16:20h. por el Servicio de Emergencia

 Fecha y hora de Historia Clínica:

 Anamnesis: Indirecta

 Confiablidad de datos: Confiable

2.- ENFERMEDAD actual:

 Tiempo de enfermedad: 25 dias

 Episodio actual: 17dias

 Forma de inicio: Brusco

 Curso: Progresivo

 Signos y síntomas principales:

o Distencion abdominal

o Íleo paralitico post operatorio

 Relato cronológico de la enfermedad:

Paciente varón de 74 años de edad es ingresado al servicio de UCI, el día 25 de marzo a las 16:20h, refirió que 8 días antes ingresó a SOP para reconstrucción del tránsito intestinal, tras ello presenta evolución tórpida con dolor y distensión abdominal, dehiscencia de herida operativa; al día siguiente del ingreso a UCI, presentó íleo abdominal y secreción biliosa por sonda nasogástrica; además en la radiografía de abdomen se observa neumoperitoneo bilateral. Vuelve a ingresar a SOP y hallan líquido hemético libre en cavidad, oclusión mecánica de asas intestinales, dehiscencia de anastomosis de 1 cm, le realizan colostomía terminal con cierre de peritoneo, abierto piel y TCSC, lo envían a UCI para observación y manejo inmediato.

3.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito: Disminuido

 Sed: disminuida

 Sueño: Aumentado.

 Orina: paciente con sonda Foley, 1200 ml por 24h

 Deposiciones: colestomia 50mg

4.- ANTECEDENTES:

4.1.- ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

a) Vivienda: no evaluado

b) Residencias anteriores:

c) Vestimenta: de acuerdo a edad y estacion

d) Alimentación: liquidos a voluntad, dieta enteral

e) Deporte y ejercicios: no realiza

f) Hábitos nocivos: ex trabajador minero

4.2.- ANTECEDENTE PERSONAL FISIOLÓGICO:

a) Prenatales: No refiere ya que desconoce esa información.

b) Natales: No refiere ya que desconoce esa información.

c) Desarrollo Psicomotor: Aparentemente normal.

d) Vacunación e inmunizaciones: se desconoce

e) Desarrollo sexual: Aparentemente normal, no refiere mayor información.

4.3.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

a) Médicos:

Enfermedad de Parkinson, silicosis pulmonar

b) Quirúrgicos:

Sigmoidectomia + colonoscopia en mayo del 2013 por vólvulo sel sigmoides

c) Transfusiones sanguíneas:

Niega haber recibido transfusiones sanguíneas.

d) Accidentes o traumatismos:

No refiere

e) Medicinas de usos frecuentes:

Ciprofloxacino y clindamicina antes del ingreso

4.4.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

a) Padre: No refiere

b) Madre: No refiere

c) Hijos: No refiere

d) Esposa: No refiere

III. EXAMEN FISICO

1.- Examen Físico General:

a) CONTROL DE FUNCIONES VITALES:

 T°: 37 C°

 Pulso:

• Localización: Radial

• Frecuencia: 94 pulsaciones por minuto.

• Ritmo: Rítmico

• Simetría: Simétrico.

 Presión Arterial: 109/61 mmHg.

 Frecuencia Cardiaca: 94 latidos por minuto.

 Frecuencia Respiratoria: 30 respiraciones por minuto.

 Somatometría:

o Peso: 55 kg. aproximadamente

b) ASPECTO GENERAL:

Paciente en aparente mal estado general, en aparente mal estado de nutrición, en aparente regular estado de hidratación, somnoliento.

c) PIEL:

De color pálida, de regular estado de hidratación, regular elasticidad y laxitud, de textura suave. Lustrosa en las zonas de edema (ambas piernas). No se evidencia lesiones de primer ni de segundo grado.

d) FANERAS:

 Cabello: Color: entrecano Forma: Lacio

Cantidad: moderada Implantación: Adecuada

Distribución: Uniforme Higiene: Regular

 Uñas de las manos:

Color: Rosadas claras

Superficie: Lisa

Brillo: No se evidencia

Estrías: Se evidencian en todas las uñas.

Forma: Cuadradas

Higiene: regular

 Uñas de los pies:

Color: Rosadas blanquecinas

Superficie: Lisa

Brillo: No se evidencia

Estrías: No se evidencia

Forma: Cuadradas

Higiene: regular

e) TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Disminuido, de distribución uniforme y consistencia blanda, presencia de edemas en ambos miembros inferiores (región tibial y pies) con fóvea (++).

f) SISTEMA LINFATICO:

No se evidencia presencia de nódulos ni de adenopatías.

g) SISTEMA OSTEOMUSCULAR:

Presencia de temblor en reposo de ambas manos.

2.- EXAMEN FISICO REGIONAL

1) CABEZA:

Normocéfalo, central, simétrica, no deformaciones ni prominencias óseas; no movimientos involuntarios ni dolor a la palpación.

2) CARA:

A. Frente:

Amplia, con presencia de arrugas horizontales marcadas.

B. Ojos:

Parpados simétricos, movimiento de globo ocular, conjuntivas húmedas y rosadas pálidas. Pupilas isocóricas, reflejo fotomotor presente, campo visual disminuido, no se evidencia presencia de nistagmus.

C. Nariz:

Fosas nasales permeables, mucosa rosada, senos paranasales no

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