Valoración. Historia Clínica

VALORACION POR DOMINIOS NANDA

Guía de Valoración

Historia Clínica No.

Nombre Paciente: Jose armando Cancino

Razón Social: Casado

Cama:

Servicio: Traumatologia

Edad: 87

Fecha de Ingreso: 13 / 11 / 22

Sexo: Masculino

DATOS ADMINISTRATIVOS

Clínica Hospital:                    Issste                No. De Razón Social: Casado

Teléfono particular:                                Familiar responsable:  Esposa e hijo

Lugar de residencia:      Zacatecas                          No. De Consultorio:  

INGRESO ACTUAL

Motivo de Ingreso:            Fractura de cadera                       Procedencia:  zacatecas

Diagnóstico Médico:     Fractura                                        Con Prótesis: no

Constantes Vitales: FC. 66      FR.   78     TA.    131 / 67        

ANTECEDENTES DE SALUD

Enfermedades Previas: No

Enfermedades quirúrgicas previas: No

Alergias:              Negadas               Ostomias:

Hábitos tóxicos:   Fumar de joven                       Caídas Previas: Si, Por eso la fractura

Medicación en Domicilio: No

DOMINIO 1: Promoción de la Salud

• Cumplimiento del Régimen Terapéutico:

Farmacológico:  si     Ejercicio    no    Dieta     si    Revisiones si    

       Déficit de conocimientos: F   no        E    no        D    no       R     no

Complejidad del Régimen terapéutico:  F    no        E       no     D        no       R         no

Observaciones: Se encuentra bien sobre su salud, pero no hace ejercicio

Diagnósticos Enfermeros: Déficit de autocuidado.

DOMINIO 2: Nutrición

• Tipo de Dieta Habitual: Blanda, con mucho liquido.

• Intolerancias Alimenticias:  SI   Especificar: al picante

• Peso   76                     Talla   167              IMC=(Peso (kg)/Altura(m)2]   Resultado: 27.3

 Bajo peso (- de 20)       Normopeso (20-25)        Sobrepeso (25-30)         Obesidad (arriba de 30)

• Alteración del Apetito:   si  no   Aumentado: si no      Disminuido:      si no     Desde cuando: desde hace 1 mes

Lo atribuye a: Falta de ejercicio

• Dificultad para masticar:  si no           Causa:

• Dieta Prescrita:           Absoluta              Oral                      Enteral                  Parenteral

• Tiene Sonda para alimentación:  si       no     De que tipo:  fecha de Colocación:

• Dificultad para deglutir     si  no          Líquidos   no     Solidos      no   Desde cuándo:

• Vómitos:    si      no      Náuseas :        si  no           Desde cuándo:

• Piel y mucosas:     Hidratadas           Secas         Edemas

Observaciones:

Buen manejo del conford, pero poco aumentado de peso

Diagnósticos Enfermeros: Déficit del confort

DOMINIO 3: Eliminación

• Problemas al orinar:    si     no              Desde cuándo:

 Sensación de Urgencia              Disuria            Polaquiuria               Nicturia

• Incontinencia Urinaria:      si no       Total         Nocturna

• Incontinencia Fecal:        Si         No

• Hábito intestinal: cada   2    días    Utiliza Laxantes:      Si   No       Especificar:

• Observaciones: No presenta problemas de eliminacion

• Diagnósticos Enfermeros:

DOMINIO 4: Actividad reposo

• Se levanta descansado:     Si      No   Utiliza ayuda para dormir    no       Especificar:

Paresias/plejias       Amputaciones    Prótesis   NO   Reposo/inmovilidad

• Dificultad respiratoria:     Si     No

       Disnea de esfuerzo              Disnea de reposo                Cianosis               Requiere O2 Habitualmente

Observaciones: Se encuentra de forma saludable, sin dificultad respiratoria

Diagnósticos de Enfermeros:

DOMINIO 5: Percepción-cognición

• Nivel de conciencia:
• Alerta (hipervigilante)    Consiente      Estuporosa/o       Coma        
• Orientado/a:      Si         No        SI   Persona       SI Tiempo       SI    Espacio
• Contenido del pensamiento distorsionado (ideas delirantes)      Sí  No
• Alteraciones de la memoria:     Si       No  Corto plazo      Largo plazo
• Dificultad para comunicarse:    Si         No

Hablar       Si      No            Afasia         disartría          Traqueostomia              Otro Idioma

Ver             Sí  No

Oír               Sí   No 

         Prótesis Sensoriales ( Especificar tipo)

         Dificultades para el aprendizaje:     Si          no                  Especificar:

Observaciones: Es una buena persona en sus estados de percepcion

Diagnósticos Enfermeros: Autocuidado

DOMINIO 6: Autopercepción

• Estado de ánimo emocional al ingreso:             Tranquilo          preocupado       Ansioso

      Triste                  Apático                Irritable

• Normalmente logra lo que se propone        Sí   No

   Se infravalora             Se valora              Se supervalora

• Ha habido y/o se prevén cambios en su cuerpo   Si                 No         especificar

Observaciones: Se encuentra nerviosa por el procedimiento, pero tiene intenciones de mejorar

Diagnósticos de Enfermeros: Preparación para un mejor cuidado personal

DOMINIO 7: Rol-relaciones

• Con quien vive       Esposa, hijos                                     Personas a su cargo: Esposa

• Situación laboral:        Ninguna          Cuidador Principal: Autonomo

• Apoyo familiar:

  Bueno               Relativo               Rechazo                   No hay Familia

• Conflicto en el funcionamiento y/o relaciones de la familia    Si         No 

Cambio de roles familiares                           No aceptación de la enfermedad del paciente    

Valoración del cuidador principal:

• Dificultad para el cuidado de la persona enferma:       Si    No       

Complejidad de los cuidados:                                              Si     No

Problemas de salud del cuidador                                      Si     No         Física       Emocional

Observaciones: La persona es autónoma pero no manifiesta inconformidad con la ayuda recibida

Diagnósticos de Enfermeros: Autocuidado

DOMINIO 8: Sexualidad

• Es sexualmente activo(a):         Sí  No 
• Toma Anticonceptivos:                Si        No          Especificar: Píldora anticonceptiva oral

• Su enfermedad a influido de alguna manera en su sexualidad:       Si No 
• Quiere recibir ayuda o información:      Si No

Observaciones: No realiza actividad sexual actualmente, pero esta abierto a recibir informacion

Diagnósticos de Enfermeros:

DOMINIO 9: Afrontamiento-tolerancia al estrés

• Expresa sentimientos y/o se observa signos de preocupación por su situación Si No

Ansiedad (causa específica)     Temor (causa específica)

         Lo atribuye a: Su fractura

• Se observan signos de preocupación en relación a pérdidas de salud      Sí    No

Física                           Funcional               Social

• Duelo   Si     No        Expresa sentimientos de:           Negación      Ira      Depresión

Pacto  Aceptación

      Lo atribuye a: No sufre duelo

• Expresa y/o se observa falta de conductas adecuadas o recursos para afrontar su situación o sus consecuencias     Si     No       Lo atribuye a:

Observaciones: Si tiene problemas con respecto a su fractura y preocupación

Diagnósticos Enfermeros: Disponibilidad para mejorar el conocimiento

DOMINIO 10: Principios Vitales

• Tiene alguna creencia religiosa o cultural que le gustaría que tuviéramos en cuenta durante su hospitalización:     Si     No       Especificar: Catolico

Observaciones: El señor puede necesitar de sus creencias al entrar a cirugia

Diagnósticos Enfermeros

DOMINIO 11: Seguridad Protección

• Procedimientos invasivos: Si  No       

Sonda vesical Tipo:        Aun no                                         Fecha de colocación: Aun no

Vía venosa:  Si     No          Herida Quirúrgica:     Si     No               Drenajes:  Si     No

• Piel integra:  Si    No      Especificar tipo/grado de lesión/ulcera  : Grado de lesión
• Riesgo de caída: Si No      
• Riesgo de aspiración:  Si     No      
• Riesgo de alteraciones nerviosas o vasculares:  Si    No  

      Edema              Escayolas                    Tracciones                   Contracciones mecánicas

• Incapacidad para eliminar las secreciones:

Inmovilidad                      Tos ineficaz                  Aumento de secreciones            Dolor 

• Riesgo de lesionarse o lesionar a otros:  Si     No      

Historia de intentos previos    Fractura de cadera                Verbalización de intenciones

Observaciones: Cuenta con un riesgo evidente, ya se ha caido una vez, por lo que atribuye la fractura y podría volver a ocurrir

Diagnósticos Enfermeros: Riesgo de caida

DOMINIO 12: Confort

• Tiene dolor y/o malestar:  Si     No      Puntúe la intensidad del dolor de 1 a 10 (menos más) 10
• Localización del dolor:  Cadera
• Medidas que utiliza para paliarlo: Cirugia
• Nauseas:  Si     No          las atribuye a:
• los factores relacionados de estos diagnósticos están  explorados en otro dominio

Observaciones: Muestra mucho dolor debido a la fractura

Diagnósticos Enfermeros: Riesgo de caida

DOMINIO 13: Crecimiento/desarrollo

• Etapa de Crecimiento y desarrollo: Tercera edad
• Alguna complicación en el crecimiento y desarrollo:  Si   No         

Especifica:

Observaciones: Es un señor ya mayor, de 87 años

Diagnósticos Enfermeros:  

¿Quiere comentar algo que no hayamos hablado?

El señor será sometido a cirugía para reacomodar el hueso de la fractura de la cadera

De todo lo dicho, ¿qué es para usted lo más importante? El riesgo de caída

Datos recogidos de:        El señor José armando Cancino                                Enfermera(o) Fecha: Diego de Jesús Basurto

Firma         6 / Noviembre / 22