PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I.-Valoración

Recolección de datos objetivos y subjetivos se dio gracias a la colaboración del paciente asignado, y del personal de salud del servicio de hospitalización del servicio de medicina interna del Hospital Belén de Trujillo, de forma ordenada mediante la entrevista, observación científica y el examen físico.

A.-Datos Personales:

o Nombres y apellidos : Z. G. F

o Edad : 18 años de edad

o Lugar de nacimiento : Trujillo

o Nombre de institución : “Hospital Belén de Trujillo”

o Sexo : Masculino

o Estado Civil : Soltero

o Grado de Instrucción : Secundaria Completa

o Ocupación : Lavautos

o Religión : Católico

o Procedencia : Alto Trujillo

o Servicio de Atención : Medicina - B

o Información Brindada : Paciente e HCL

o Fecha de ingreso : 22/11/2011

o Nº de Cama : 288

B.-Valoración De Los Patrones Funcionales De Salud

1. Patrón Percepción/ Mantenimiento de la Salud

Motivo de Ingreso:

Paciente ingresó en silla de ruedas al servicio de emergencia, en compañía de familiar y personal técnico por presentar dolor torácico intenso persistente y tos con rasgos de sangre.

Problema Actual:

El día asignado 23/11/2011 se le encontró al paciente en su segundo día de hospitalización; en reposo; aparentemente tranquilo, se le brinda apoyo para realizar higiene personal, se le brinda cuidados de enfermería.

Perfil del Paciente:

 Composición Familiar:

Paciente habita en casa propia del Distrito de Alto Trujillo, con su madre, padre y hermanos.

 Datos Actuales:

Peso actual: 55Kg

Tº = 37 ºC FC= 72 x ´

FR= 24 x ´ P.A= 100/60mmHg.

Sat O2= 97% FiO2= 21%

 Antecedentes personales:

• Refiere vivir su primera hospitalización.

• Niega Transfusiones sanguíneas

• Niega HTA, Diabetes Mellitus.

• Niega Asma

• Niega Alergia a medicamentos

 Costumbres

• Refiere acudir a la farmacia cuando algún problema aqueja su salud.

 Antecedentes Familiares:

• Familiares referidos como sanos.

• Refiere contacto con personas que consumen bebidas alcohólicas frecuentemente y sintomáticos respiratorios

• Niega viajes a zonas endémicas

• Diagnósticos Médico:

 Derrame Pleural

 Indicaciones:

• Reposo

• Dieta completa

• CFV + Sat O2 c/4h

• BHE

• NaCl9% 1000cc Vía parenteral – 20 gotas/min.

• Ceftriaxona 1g EV c/d 24h

• Metamizol 1G EV PRN

2. Patrón Nutricional Metabólico

 Temperatura: 37ºC

 Piel normo crómica, normo térmica

 Turgencia y elasticidad conservada, no lesión.

 Mucosa oral seca +/+++

 Apetito disminuido

 Sed aumentada

 Peso disminuido

3. Patrón Eliminación

 Deposiciones y orina de características habituales

 Al examen físico presenta abdomen plano, simétrico, no se palpan masas.

4. Patrón Actividad y Ejercicio

Estado Cardiorespiratorio:

 P: 72 x ´ R: 24 x ´ P.A: 100/60mmHg.

 Dolor torácico tipo pleurítico lateral y posterior

 Tos productiva, expectoración amarillo verdosa con rasgos de sangre

 Roncus en pasaje bronco vesicular.

 Ausencia de sonidos respiratorios en la base del hemitorax derecho

 Matidez en base de hemitorax derecho

 Frémito disminuido en base de hemitorax derecho

 Sibilantes espiratorios en base de hemitorax izquierdo

 Respiración irregular, laboriosa

 Radiografía de tórax: opacidad base de hemitorax derecho

 Se palpa pulso radial normal, sincrónico.

 Llenado capilar <2”

 Tono muscular conservado.

5. Patrón Cognitivo Perceptual

 Paciente adulto maduro despierto, orientado en tiempo espacio y persona.

 Juicio conservado

 Reflejo osteotendinosos conservados.

 Funciones mentales conservadas.

 Reflejos presentes: pupilas isocoricas, foto reactivas.

6. Patrón Rol Relaciones

El paciente poco comunicativo a la interacción. No tiene ninguna dificultad en su comunicación. Refiere que tiene buena relación con sus vecinos, amigos de la casa y con su familia (padres y hermanos). Actualmente cumple con el rol de hijo.

7. Patrón Auto percepción Auto concepto

Paciente refiere sentirse bien como persona y como hijo, se describe como una persona, buena y trabajadora.

Refiere que sus capacidades más notables es ser hábil en hacer las cosas. No se siente incapaz de afrontar los acontecimientos, las situaciones diarias ya que trata de resolverlo de la mejor manera con ayuda de su familia.

8. Patrón Reposo Sueño

Paciente refiere que habitualmente duerme de 11:00pm a 6:00am, es decir 7 horas de forma ininterrumpida. Refiere no presentar ningún trastorno en el sueño.

9. Sexualidad Reproducción

Paciente adulto joven refiere tener conocimiento de los métodos anticonceptivos.

10. Patrón Afrontamiento Estrés

Paciente refiere que es su primera hospitalización, por lo que muestra facies de ansiedad.

Paciente preocupado debido al desconocimiento del origen de su enfermedad. Refiere sentir temor a que le falte e aire y que se pueda asfixiar.

Refiere que cuando hay alguna dificultad siempre recibe el apoyo de su familia en especial su madre.

Refiere que el equipo de salud puede ayudarlo a conocer más sobre la dificultad que tiene porque es muy poca la información que maneja.

11. Patrón valores – creencias

El paciente profesa la religión católica y concurre esporádicamente los días domingos a la iglesia con su familia, refiere creer en la existencia de un ser supremo, aunque en la actualidad no participa en actividades religiosas o espirituales.

EXÁMEN FISICO:

a) Apariencia General: Paciente adulto joven,

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