BLOQUEO SUBARACNOIDEO Y TECNICA COMBINADA SUBARACNOIDEAEPIDURAL

BLOQUEO SUBARACNOIDEO y TECNICA COMBINADA SUBARACNOIDEAEPIDURAL

(CSE) (COMBINED SPINAL-EPIDURAL ANESTHESIA).

COMPLICACIONES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ANESTESIA

EPIDURAL/SUBARACNOIDEA Y COMBINADA SUBARACNOIDEA-ESPINAL

También llamado INTRADURAL o coloquialmente “raquianestesia” (aunque en

puridad raquianestesia englobaría a la anestesia epidural y a la intradural). Es un

bloqueo sencillo que en esencia se realiza como una punción lumbar médica pero

inyectando dentro del espacio subaracnoideo, es decir, mezclando con el líquido

cefalorraquídeo, un anestésico local. Las estructuras que debe atravesar la aguja

para su acceso al espacio subaracnoideo son las mismas que atraviesa para su

acceso epidural (ver anatomía en bloqueo epidural) pero avanzando más allá del

espacio epidural, perforando duramadre y aracnoides, y son: piel, tejido celular

subcutáneo, ligamentos supraespino, interespinosos, ligamento amarillo, espacio

epidural, duramadre y aracnoides. Al igual que la anestesia epidural, el bloqueo

subaracnoideo (BSA) mitiga la respuesta de estrés a la cirugía, disminuye las

pérdidas hemáticas intraoperatorias en especial en cirugía ortopédica de EEII,

disminuye la incidencia de tromboembolismo en el postoperatorio, con descenso

de la morbimortalidad global en el postoperatorio. La mortalidad global se

reduce un tercio en el postoperatorio cuando se emplean técnicas de

bloqueo anestésico neuroaxial. (103 muertes/4871 pacientes versus 144/4688

pacientes, odds ratio=0.70, 95% intérvalo de confianza 0.54 to 0.90, P=0.006). El

bloqueo neuroaxial redujo la odds ratio de trombosis venosa profunda en un 44%,

el embolismo pulmonar en un 55%, los requerimientos transfusionales en un 50%,

la neumonía en un 39%, y la depresión respiratoria en un 59% (todos

P<0.001)(Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van Zundert A,

Sage D, Futter M, Saville G, Clark T, MacMahon S. Reduction of postoperative

mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from

overview of randomised trials. BMJ 2000;321:1493).

La anestesia raquídea espinal o bloqueo subaracnoideo, se realiza mediante una

técnica rápida y de fácil realización en la que se emplean dosis bajas de

anestésicos locales. Ofrece una buena anestesia quirúrgica, así como relajación

muscular.

El agente se inyecta en el espacio subaracnoideo y origina una desensibilización

de los ganglios espinales y de las raíces motoras.

Indicaciones

• Procedimientos abdominales (sobre todo inferior) o pélvicos.

• Operaciones inguinales o de extremidades inferiores.

• Obstetricia quirúrgica (cesárea, carece efecto sobre el feto)

• Intervenciones urológicas.

• Rápida instauración del efecto.

Contraindicaciones

• Infecciones en el lugar de la punción.

• Alergia a los anestésicos locales.

• Hipertensión intracraneal.

• Negativa del paciente.

• Alteraciones de la coagulación

• Enfermedades neurológicas (relativa)

La duramadre es la capa meníngea más externa y la más gruesa. Iniciándose en

el foramen magno (se funde con el periostio del cráneo formando el borde cefálico

del espacio epidural) y termina aproximadamente en S2 donde se funde con el

filum terminale. Se extiende lateralmente a lo largo de las raices raíces nerviosas

espinales y se continua con el tejido conectivo del epineuro a nivel del foramen

intervertebral.

El espacio subdural es un espacio potencial entre la duramadre y la aracnoides.

Tanto en un bloqueo subaracnoideo como en uno epidural la punta de la aguja o

del catéter se pueden ubicar aquí produciendo un bloqueo subdural accidental.

La aracnoides es una membrana avascular, que es la principal barrera fisiológica

para los fármacos que se desplazan entre el espacio epidural y subracnoideo. El

espacio subaracnoideo se encuentra entre la aracnoides y la piamadre, y ésta

última, se encuentra íntimamente unida a la médula espinal. El espacio

subaracnoideo contiene líquido cefalorraquídeo y las raíces nerviosas espinales.

En el adulto la médula espinal termina en L1-L2 y de ella emergen 31 pares de

nervios espinales, cada uno de ellos con una raíz anterior motora y una posterior

sensitiva. Un dermatoma es el área cutánea inervada por una raíz espinal. Puesto

que la médula espinal acaba en L1-L2, las raíces torácicas, lumbares y

especialmente las sacras recorren cada vez más distancia en el espacio

subaracnoideo (cauda equina) para llegar al foramen intervertebral por el que

salen.

Dermatomas

TÉCNICA

1.- Canalización de una via venosa de seguridad e infusión de volumen para

aumentar la precarga. En caso de bloqueo simpático la mejor respuesta de

aumento de tensión arterial se obtiene elevando las EEII, lo que aumenta el

retorno venoso, precarga, junto con la administración de dosis bajas 5-25 mg

fraccionados de efedrina (agonista simpático mixto alfa y beta).

2.- Agujas: se dividen según su diámetro o grosor, longitud y el tipo de punta de la

misma. En general, cuanto menor es el diámetro menor incidencia de cefalea postpunción

dural (CPPD) se produce. Existen básicamente dos tipos de punta de

aguja: punta de lápiz (Whitacre, Sprotte) y biselada a 30-45º (Quincke). Se

recomienda punta de lápiz para disminuir la incidencia de CPPD. (Ver más

información en capítulo de anestesia epidural).

El diámetro externo determina el llamado “Gauge” en inglés, yendo desde el

calibre 29 hasta el 22. Generalmente se trabaja con agujas de 25-G o 27-G punta

de lápiz y solo 22-G en casos de espaldas técnicamente difíciles (ancianos)

Normalmente en las de calibre bajo se utiliza un introductor (una aguja corta de

mayor diámetro) por la que se introduce la aguja de BSA.

Todas las agujas espinales llevan un fiador para evitar arrastar partículas de piel,

coagulos, grasa (taponamiento de la aguja por ello). El arrastre de partículas

cutáneas se podría asociar a tumores dermoides ulteriores por lo que es necesario

ser cautos en pinchar con el fiador puesto.

Posición: sentado o en decúbito lateral. Inicialmente la posición sentado coloca la

columna de un modo más adecuado, especialmente en el

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