Caso Clínico

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS:

Nombre: n/n

Edad: 84 años

Sexo: Masculino

Estado civil: Viudo

Religión: Católica

Procedencia: Cuenca

Residencia: Cuenca

Ocupación: Ninguna

Instrucción: Primaria incompleta

Fecha de ingreso: 11 de junio del 2012

MOTIVO DE CONSULTA: Edema Escrotal

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente hipertenso controlado; refiere que desde hace dos meses y sin causa aparente presenta edema de miembros inferiores bilateral que alcanza rodilla que fue de tipo progresivo, además hiporexia, astenia, poliaquiria; hace 15 días se acompaña de disnea de mediados esfuerzos que evoluciona a pequeños esfuerzos luego de lo cual se complica con anasarca y edema escrotal motivo que acude a esta casa de salud.

REVICION DE APARATOS Y SISTEMAS: Tenesmo desde hace 1 mes.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: HTA desde hace 10 años con tratamiento a base de losartan 50mg QD. Hernioplastia hace 8 años. Prostectomizado hace 1 año. Bronconeumonia hace tres meses con tratamiento que no recuerda con aparente mejoria.

Hábitos: Fuma 1 o 2 cigarrillos a la semana desde los 20 años hasta hace 15 años. Ingiere alcohol una vez por semana por 30 años hasta hace 15 años. Permanece encamado durante los últimos 3 meses. Disminución en la ingesta alimenticia. No realiza ejercicio eventualmente.

ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere

CONDICION SOCIO ECONOMICA: Vive en casa propia con todos los servicios básicos.

PERSONALIDAD: Extrovertida estable

FUENTE: Mixta

EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES

Al ingreso:

Tensión arterial: 130/80

Pulso: 70 por min

Temperatura: 36°C axilar

Frecuencia respiratoria: 22 por min

EXAMEN GENERAL:

Facies: Normal

Actividad psicomotora disminuida

Actitud: decúbito dorsal activo

Apariencia general: Regular

Piel y fanelas: caliente, hipoelástica con poca cantidad de panículo adiposo. Llenado capilar 3 segundos. Pulso con ritmo, filiforme, amplio en miembro superiores e inferiores.

EXAMEN POR REGIONES:

Cabeza: cabello implantación acorde al sexo

Boca: mucosas orales húmedas, labios cianóticos.

Cuello: Ingurgitación Yugular

Tórax: Simétrico, elasticidad y expansibilidad disminuida, frémito aumentado en las bases pulmonares, submatidez en campo pulmonar derecho, presencia de estertores en 2/3 en bases bilateral.

Corazón: R1-R2 sincrónicos con el pulso, Ruidos cardiacos de tono e intensidad disminuidos.

Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. RHA presentes.

Región perineal edema escrotal o hidrocele

Extremidades: Edema que deja fóvea ++ en miembros inferiores.

EXAMEN NEUROLOGICO: Sin alteración.

Resumen del caso

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