FORMATO DE EVALUACION DE PROCESO DE ENFERMERIA.

PATRONES

FUNCIONALES

DATOS DE HX. (SUBJETIVO)

DATOS Ex. Fis.  (OBJETIVO)

LAGUNA

INCON.

IDENTIFICACIÓN

DE ESTÁNDARES

(PARÁMETROS)

DATOS SIGNIFICATIVOS

POSISTIVOS

Y NEGATIVOS

LUEGO DE APLICAR ESTÁNDARES

FORTALEZAS Y

DEBILIDADES

JUICIO O ESTADO DEL PATRÓN (FUNCIONAL, DISFUNCIONAL,

RIESGO)

ACERCAMIENTO A CATEGORÍAS DXS

Patrón I: Percepción/ Manejo de la Salud

Paciente informa que tiene un problema de salud actual el cual es probablemente aguda. Identifica que cree que una piedra le causa la condición. Indica que describe su salud como buena. Verbaliza padece de otra condición de salud la cual es vesícula. Informa que no hace uso de sustancias tales como tabaco, cigarrillo, alcohol o drogas. Indica que no se considera una persona a riesgo de caídas, quemaduras, envenenamiento o accidentes de tránsito. Indica que tiene historial familiar de diabetes de padre, madre, hermano, abuela, Cáncer de tíos, convulsiones de hermanos, HBP de Padre, Enfermedad. del Corazón del padre y Epilepsia de Hermano.

Paciente presenta composición corporal delgado y posición relajada. Se observa que mantiene contacto visual con examinador. Muestra higiene apropiada con ausencia de olores ofensivos. Se observa actitud cooperador y sociable con comunicación entendible. Se mide pulso con frecuencia de 80 ritmo regular volumen tosas. Muestra respiraciones con frecuencia de 19 superficiales, profundas con un carácter sin esfuerzo. Se mide temperatura de 36.5 ruta oral, BMI 140/60 con presión de pulso de 78, brazo derecho en posición semi-fowler.

   Ø

Habilidad para establecer

metas/Conocimientos de prácticas de salud y

cumplir con el tratamiento

Aparente edad cronológica

Composición corporal:

apropiada a su edad y

género Postura: erecta,

relajada, coordinada,

poca tensión/ansiedad

Expresión: mantenga

contacto visual con

examinador Ausencia de riesgos de caídas, lesiones o

traumas físicos.

Libre de amenazas a

su seguridad. Mantenga al día las inmunizaciones de: Tétano, Difteria, Varicela, Neumonía, Hepatitis e Influenza Higiene: apropiada a la ocasión Actitud y conducta cooperadora Comunicación: entendible, coherente. Signos vitales: Temperatura 35.6-37.7°C

Pulso 60-100/min.

Ritmo regular, Igual

Bilateralmente, vol+3

Presión Arterial:

Sistólica ‹120, Diastólica ‹80

Respiración 12-20/min.,

Ritmo regular, expansión bilateral, profundidad moderada, Silenciosas y sin

Esfuerzo

Positivo

Habilidad para establecer metas/ conocimientos de prácticas de salud y cumplir con el tratamiento. Aparenta edad cronológica, postura erecta, relajada, coordinada poca tensión ansiedad. Expresión mantenga contacto visual con examinador. Ausencia de riesgo de caídas, lesiones o traumas físicos. Libre de amenazas a su seguridad. Mantiene al día inmunizaciones de Tétano, Difteria, Varicela, Neumonía, Hepatitis e Influenza. Higiene: propiada a la ocasión. Actitud y conducta cooperadora, comunicación: entendibles, coherente.

Signos vitales: Temperatura 35.6-37.7 °C, Pulso 60-100/min, Ritmo regular, exposición bilateral, profundidad moderadas silencias y sin esfuerzo.

Negativo

Composición corporal no apropiada, su edad y género, presión arterial 140/60.

Fortalezas

Habilidad para establecer meta/ conocimientos de prácticas de salud y cumplir con tratamiento. Aparente edad cronológica. Postura erecta relajado, coordinado poca tensión/ ansiedad. Mantiene contacto visual con examinador. Ausencia de riesgo de caídas, lesiones o traumas físicos. Libre amenaza a su seguridad. Mantiene inmunizaciones al día. Higiene apropiada, actitud cooperadora Comunicación: entendible, coherente. Signos vitales: Temperatura 35.6-37.7°C

Pulso 60-100/min.

Ritmo regular, Igual

Bilateralmente, vol+3

Presión Arterial:

Sistólica ‹120, Diastólica ‹80

Respiración 12-20/min.,

Ritmo regular, expansión bilateral, profundidad moderada, Silenciosas y sin

Esfuerzo

Debilidad

Sobre peso BMI 27.5

BMI 140/60

Funcional

Ø