Historia Clinica De Epoc
Enviado por diagron91 • 23 de Mayo de 2014 • 245 Palabras (1 Páginas) • 869 Visitas
HISTORIA CLÍNICA
NUMERO DE PACIENTE: 138-4
• DATOS PERSONALES:
NOMBRE: Tomas Lovera Gutirrez
GÉNERO: M
EDAD: 53 años
FECHA DE NACIMIENTO: 08-06-1961
ESTADO CIVIL: Soltero
FECHA DE ANAMNESIS:
26-04-2014 10:00am
NACIONALIDAD: Boliviano
OCUPACIÓN: Agricultor
DOMICILIO:
GRADO DE INSTRUCCIÓN: primaria
RELIGIÓN: Católico
Sala: .354
Cama:1
• MOTIVO DE CONSULTA
Distención abdominal
• ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDEN:
Cuadro clínico de aproximadamente 2 semanas de evolución caracterizado por edema en miembros inferiores y superiores de carácter progresivo acompañado de distención abdominal palidez debilidad muscular generalizada astenia adinamia malestar generalizado estado nauseoso que no llego al vomito
• Antecedentes personales:
a. No Patológicos:
El paciente vive en régimen penitenciario su alimentación es variada en base a carbohidratos bebedor crónico por el lapso de aproximadamente 20 Años consume tabaco ocasionalmente mastica coca frecuentemente.
b. patológicos:
Enfermedad previa de alcoholismo crónico por el lapso de aproximadamente 20 años, hepatopatía alcohólica diagnosticado hace más o menos 1 año el paciente niega cirugías transfusiones y alergias
• ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padres fallecidos por causas desconocidas, tiene 3 hijos aparentemente sanos
REVICION POR APARATOS Y SITEMAS:
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Sin particularidad
SISTEMA CORDIO PULMONAR
Sin particularidad
SITEMA GASTROINTESTINAL
Lo referido a la enfermedad actual
SISTEMA GENITOURINARIO
Sin particularidad
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Sin particularidad
SISTEMA HEMATOPOYETICO
Sin particularidad
EMOCIONALL/PSIQUIATRICO
Sin particularidad
Examen físico general:
Paciente en regular estado general consiente orientado en las tres esferas con mucosas pálidas y deshidratadas.
SV: FC 86/min FR 28/min
EXAMEN FISICO REGIONAL
Cabeza: normo céfalo implantación pilosa normal no se palpan masas ni deformaciones
Ojos: movimientos oculares conservados pupilas isocoricas
Nariz: simétrica fosas nasales permeables tabique nasal simétrico
Oídos: implantación y configuración simétrica
Boca: simétrica piezas dentarias en regular estado de conservación
Cuello: simétrico cilíndrico no se palpan adenopatías ni masas palpables movimientos conservados
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