Historial Clinico
Enviado por verobarb • 16 de Mayo de 2013 • 417 Palabras (2 Páginas) • 552 Visitas
Historia Clínica.
1. Ficha de Identificación
Nombre ______________________________________ Edad____ Sexo _____
Nacionalidad _________________ Edo. Civil ____________ Ocupación_________________________Lugar de Origen ________________ Lugar de residencia__________________ Domicilio _____________________________________________
Persona responsable _______________________________
2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
Tuberculosis
Diabetes Mellitus
Hipertensión
Carcinomas
Cardiopatías
Hepatopatías
Nefropatías
Enf.endocrinas
Enf. Mentales
Epilepsia
Asma
Enf. Hematológicas
Sífilis
(Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos.)
b) Personales Patológicos
Enf. Infecciosas de la infancia _____________________________
Tb , Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonías,
Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares
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Intervenciones Quirúrgicas ______________________________
Traumatismos (acc) ___________________________________
Perdida del conocimiento ________________________________
Intolerancia a medicamentos _____________________________
Transfusiones ______________
c) Personales No patológicos
Hábitos personales. baño ___________defecación ___________ lav. dientes ___________
Tabaquismo (cig/día/años) _______________________ Alcoholismo (beb/frec) ______________________
Toxicomanías (esp/día/años) __________________
Alimentación (f/ tipo) _______ res_____ pollo______ fruta_____ cerdo ______
Deportes (act. Física/f) _______________
Escolaridad ___________ Inmunizaciones ___________
Hipersensibilidad / alergias _______________________________
Trabajo/Desc ________ Pasatiempos ___________
d) Gineco – obstétricos
Menarca _______________ Desarrollo Sexual ________________
Ritmo Menstrual (f/d/c)__________________
FUM ____________________ FPR_________________ Vida sexual _______________ FPP____________
FUP ________________ Mat_____________ Menp _______________ Clim _______________ Partos __________
Abortos ____________ Cesáreas ____________ Método Anticonceptivo __________________ CV __________
3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual)
4. Síntomas Generales
1. Astenia
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. perdida de peso
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5. Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo. halitosis, boca seca, masticación, disfagia(odino), pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
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Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones perifericas (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc)
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Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vomica, alteraciones de la voz.
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Aparato Urinario. Alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos clínicos de anemia.
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