Historial Clinico

Historia Clínica.

1. Ficha de Identificación

Nombre ______________________________________ Edad____ Sexo _____

Nacionalidad _________________ Edo. Civil ____________ Ocupación_________________________Lugar de Origen ________________ Lugar de residencia__________________ Domicilio _____________________________________________

Persona responsable _______________________________

2. Antecedentes

a) Heredo Familiares

Tuberculosis

Diabetes Mellitus

Hipertensión

Carcinomas

Cardiopatías

Hepatopatías

Nefropatías

Enf.endocrinas

Enf. Mentales

Epilepsia

Asma

Enf. Hematológicas

Sífilis

(Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos.)

b) Personales Patológicos

Enf. Infecciosas de la infancia _____________________________

Tb , Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonías,

Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares

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Intervenciones Quirúrgicas ______________________________

Traumatismos (acc) ___________________________________

Perdida del conocimiento ________________________________

Intolerancia a medicamentos _____________________________

Transfusiones ______________

c) Personales No patológicos

Hábitos personales. baño ___________defecación ___________ lav. dientes ___________

Tabaquismo (cig/día/años) _______________________ Alcoholismo (beb/frec) ______________________

Toxicomanías (esp/día/años) __________________

Alimentación (f/ tipo) _______ res_____ pollo______ fruta_____ cerdo ______

Deportes (act. Física/f) _______________

Escolaridad ___________ Inmunizaciones ___________

Hipersensibilidad / alergias _______________________________

Trabajo/Desc ________ Pasatiempos ___________

d) Gineco – obstétricos

Menarca _______________ Desarrollo Sexual ________________

Ritmo Menstrual (f/d/c)__________________

FUM ____________________ FPR_________________ Vida sexual _______________ FPP____________

FUP ________________ Mat_____________ Menp _______________ Clim _______________ Partos __________

Abortos ____________ Cesáreas ____________ Método Anticonceptivo __________________ CV __________

3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual)

4. Síntomas Generales

1. Astenia

2. Adinamia

3. anorexia

4. fiebre

5. perdida de peso

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5. Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo. halitosis, boca seca, masticación, disfagia(odino), pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragias.

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Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones perifericas (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc)

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Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vomica, alteraciones de la voz.

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Aparato Urinario. Alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos clínicos de anemia.

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