Modelo De Cuadro Analitico

DESARROLLO DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

Datos Personales:

Nombres y Apellidos: B. R. A. C.

Lugar y Fecha de Nacimiento: SAN FERNANDO EDO APURE, 29 - 11 - 1967

Edad: 45 AÑOS.

Sexo: FEMENINO.

Edo Civil: CASADA.

Grado de instrucción: BACHILLER.

Profesión u oficio: SECRETARIA.

Dirección: EL RECREO.

Religión: EVANGÉLICA.

Procedencia: SAN FERNANDO, ESTADO APURE

Fecha de Ingreso: 15 DE JULIO DE 2011.

Servicio: EMERGENCIA. Sala: 1. Cama: 2.

Motivo de Consulta: DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO DE FUERTE INTENSIDAD.

Motivo de Ingreso: DOLOR EN EL HIPOCONDRIO DERECHO, TIPO CÓLICO DE FUERTE INTENSIDAD

Diagnostico Médico: LITIASIS VESICULAR.

RESUMEN DEL CASO.

Se trata de paciente femenino de 45 años de edad, natural de San Fernando de Apure, bachiller, de religión evangélica, la misma fue ingresada el 15 de julio de 2011, es llevada por su hija y otro familiar a este centro asistencial, por presentar dolor en el hipocondrio derecho, tipo cólico, fue valorada por el médico residente de guardia, quién decide su ingreso con impresión diagnóstica de: Litiasis Vesicular.

A la valoración por cirugía se obtuvo en el Diagnóstico Litiasis vesicular confirmado con resultado de TAC abdominal.

DATOS SUBJETIVOS

A la entrevista la paciente refiere:

Me duele el estómago y se me va para abajo.

Me ha dado fiebre.

No doy del cuerpo estoy trancada.

No orinaba, ahora lo hago por algo que me metieron ahí.

Mi esposo es ciego y yo soy la que lo cuido.

Tengo pastillas para dormir.

DATOS OBJETIVOS

Al abordar a la paciente a la valoración se observa:

Facie de dolor, instalación de equipo de rehidratación endovenosa, sonda nasogástrica, sonda vesical con bolsa recolectora de 2000 ml.

Al examen físico se detectó lo siguiente:

A la inspección:

Paciente con estado mental consiente, orientada en tiempo, ‘espacio y persona.

Temperatura 40ºC. Pulso 85x`. Respiración 19x`. T/A 110/80 mmhg. Peso 65 kg. Talla 1.57 mts.

Frecuencia respiratoria: 19x, piel con tinte ictérico, cabello bien implantado canoso, sin presencia de caspa.

Cabeza: normocefálica.

Cara: ovalada, facie de dolor, y tristeza.

Ojos: normoreactivos a la luz, globo ocular móvil, conjuntivas amarillas.

Oídos: pabellón auditivo bien implantado, conductos auditivos limpios sin inflamación, ni dolorosos a la palpación.

Nariz: adaptación de sonda nasogástrica.

Boca: pequeña, labios delgados, edén tula del maxilar superior completa, edén tula del maxilar inferior con exclusión total, lengua con sarro.

Cuello: móvil, tráquea centrada, sin dolor a la palpación.

Tórax anterior: piel amarilla, sin

...