Proceso De Atencion De Enfermeria (PAE)

DATOS GENERALES DE PACIENTE:

Nombre: Oswaldo López Gutiérrez.

Ciudad de Residencia: Valle de Guadalupe, Jalisco.

Edad: 25

Diagnóstico: Deshidratación.

FISIOPATOLIGÍA.

Cuando el intestino funciona normalmente, el agua y las sales se reabsorben y pasan a la sangre. En cambio cuando existe alteración en el metabolismo del agua corporal, disminuye el líquido intracelular, acompañado de una perdida de las sustancias disueltas, como potasio, magnesio y ciertas proteínas, que son responsables del cuadro clínico que se observa en esta patología.

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA DESHIDRATACIÓN:

• Sed: signo fundamental mientras no existan trastornos de conciencia. Para que exista sed se necesita una pérdida de agua de uno a un litro y medio.

• Trastornos psíquicos: Desde somnolencia y apatía, hasta delirio, alucinaciones cuando las pérdidas son mayores.

• Piel y mucosas: piel seca, hueco axilar seco, labios y lengua secos, ausencia de salivación, trastornos en la deglución.

• Temperatura: a menudo elevada.

• Sistema cardiovascular: taquicardia, hipotensión arterial, colapso de las venas.

• Orina: Oliguria, aumento del residuo urinario (proteínas y sales)

• Sangre: Concentración de células (aumento del Hematocrito). Proteínas plasmáticas y Urea aumentadas. Aumento en los niveles de Sodio y Cloro plasmáticos.

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DESHIDRATACIÓN.

1) Cuando hay diarrea y el aparato gastrointestinal no funciona normalmente, el agua y las sales pasan lentamente a la sangre o no pasan en absoluto. Las heces contienen gran cantidad de agua y sales mucho mayor que la normal.

Esa pérdida normal ocasiona deshidratación. Cuanto más frecuentes sean las deposiciones diarreicas, mayor será la pérdida de agua y sal. El vómito o el sudor excesivos también pueden causar deshidratación.

La deshidratación ocurre más rápidamente en los lactantes y los niños de corta edad, en los climas cálidos y cuando hay fiebre.

2) En ciertas patologías gastroduodenales, que tienen como signo característico el vómito copioso, (gastroduodenitis, intoxicaciones alimentarias, etc.) puede ocasionar una pérdida de agua y ciertos electrolitos (Cloro, Potasio) y sales, que pueden ocasionar un cuadro de deshidratación, ya que el estado de nauseas de esos pacientes hacen imposible la reposición de líquidos por vía oral.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DESHIDRATACIÓN

Dominio: 2 Nutrición Clase: 5 Hidratación

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

(NANDA) RESULTADO

(NOC) INDICADOR ESCALA DE

MEDICIÓN PUNTUACIÓN

DIANA

Etiqueta (problema) (P):

Déficit de volumen de líquidos

Factores relacionados (causas) (E)

Pérdida activa del volumen de líquidos derivadas de proceso infección

diarreica, fiebre, evacuaciones liquidas y frecuentes, falta de tratamiento

efectivo para el control del proceso diarreico, ingesta insuficiente de

líquidos: terapia de hidratación oral, entre otros causales.

Características definitorias (signos y síntomas)

Disminución de la presión arterial, del llenado capilar, resequedad de las

mucosas orales, de la piel, aumento de la temperatura corporal, de la

frecuencia cardiaca y del pulso, aumento de la concentración y

disminución de cantidad de la orina, sed, debilidad, entre otras

manifestaciones. Regulación del

equilibrio hídrico.

Regulación de

hidratación. -Hidratación cutánea.

- Humedad de las

membranas mucosas.

-Entradas y salidas

-Diarias.

-Densidad específica

de la orina.

- Hipotensión.

-Ojos hundidos.

- Confusión.

- Sed.

- Calambres

musculares.

-Fontanela Hundida.

- Pulso rápido.

1. Gravemente

comprometido.

2. Sustancialmente

comprometido.

3. Moderadamente

comprometido.

4. Levemente

comprometido.

5. No comprometido Cada indicador

tendrá una

puntuación

correspondiente a la

valoración inicial,

basada en la escala

de medición que

sirve para evaluar el

resultado esperado.

El objeto de las

intervenciones es

mantener la

puntuación e

idealmente

aumentarla.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LÍQUIDOS / ELECTROLITOS INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LÍQUIDOS

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

En el área hospitalaria:

- Administrar líquidos que contengan electrolitos, vía intravenosa y vía oral: vida suero

oral o líquidos de la preferencia del menor a libre demanda, por prescripción médica.

- Monitorizar la presencia de manifestaciones de desequilibrio de líquidos como de

sodio, potasio como: hiponatremia, hipocaliemia e hipercaliemia, entre otros

químicos que ayudan a regular los líquidos corporales.

- Control de ingesta y eliminación de líquidos vía oral y parenteral.

- Monitorizar las condiciones de la mucosa, turgencia de piel y membranas mucosas,

como: el color, la temperatura y la humedad.

- Monitorizar el egreso y características de la orina, como: color y cantidad.

- Administrar oxigenoterapia si existe esfuerzo o ansiedad respiratoria.

- Proporcionar una dieta apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o

electrolitos.

- Pesar diariamente.

- Monitorizar si existe pérdida de líquidos por otras formas, como: hemorragia,

vómitos, diarrea, transpiración, entre otros.

- Monitorizar la respuesta del usuario a la administración de líquidos por las diferentes

vías.

- Disponer de productos sanguíneos para transfusión, si fuera necesario.

- Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la atención

proporcionada al paciente y familia, en el formato de registros clínicos de enfermería

acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012

del Expediente Clínico publicada el 15 de octubre de 2012. En el hogar:

- Informar sobre la importancia de llevar a cabo los cuidados recomendados para la

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