Quemaduras

Texto de Cirugía Pediátrica

Quemaduras en niños

Atención inicial del niño quemado.

________________________________________

Fernando Álvarez López

Cirujano Pediátrico

Departamento Clínico Quirúrgico

Universidad de Caldas

Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja

Manizales

Objetivos

-

La reanimación inicial del niño quemado se basa en el proceso del ABCDE del trauma, pero dada las características del agente, es necesario adicionar otros principios así:

- Suspender el proceso de la quemadura.

- Evaluación inicial y reanimación: aplicar el ABCDE del trauma.

- Alivio del dolor: la analgesia es prioritaria en el paciente quemado y debe colocarse en la fase de reanimación, al momento de lograr un acceso venoso.

- Evaluación secundaria

- Cubrir la quemadura

- Transportar al hospital

Suspender el proceso de la quemadura.

Las acciones realizadas en este paso deben dirigirse hacia el llamado triángulo del fuego: el fuego depende del oxígeno, la ignición y el combustible. El efecto del agua para suspender el proceso de la quemadura es dramático y juega un papel fundamental en el proceso inicial de auxilio al quemado. Por otra parte, lava los agentes químicos nocivos, reduce el dolor del área afectada y disminuye el edema del área quemada. Nunca se debe usar hielo sobre las quemaduras. En el momento que ocurre la quemadura debe lavarse el área con agua de la llave.

Evaluación inicial y reanimación

En estas fases debe aplicarse el ABCDE del manejo inicial del paciente politraumatizado. Si bien estas etapas se muestran por separado con fines didácticos, todas deben realizarse simultáneamente.

A: Vía aérea y columna cervical

Las acciones que se deben realizar sobre la vía aérea son las mismas que se aplican en los pacientes politraumatizados en general. En todo paciente con lesiones por encima del nivel de las clavículas y aquellos con quemaduras eléctricas de alto voltaje, se debe asumir que existe lesión de columna cervical hasta que no se demuestre lo contrario. Estos pacientes deben permanecer con collar cervical hasta descartar la lesión. Siempre se debe solicitar radiografía lateral de columna cervical con rayo horizontal en posición de nadador.

B: Respiración y ventilación.

Lesión por inhalación de humo y quemadura de la vía aérea.

La lesión puede ocurrir por traqueobronquitis química secundaria a la inhalación de sustancias tóxicas o como resultado de inhalación de aire caliente. Los signos que sugieren daño pulmonar incluyen: quemaduras periorales y nasales, antecedente de incendio en sitios cerrados, esputo carbonáceo, y estridor. Los signos y síntomas de lesión de la vía aérea pueden tardar en aparecer 24 a 48 horas. Las indicaciones para administrar oxígeno en el paciente quemado son: quemaduras mayores del 20% de superficie corporal, lesión de la vía aérea, quemaduras circunferenciales del tórax, trauma asociado a quemadura. El oxígeno debe administrarse a una concentración de por lo menos 85%, lo cual se logra por medio de una mascarilla con reservorio. Si no se dispone de éste recurso, se debe administrar a la máxima concentración disponible.

C: Circulación y control de la hemorragia.

Se debe colocar una línea venosa periférica a todos los pacientes con quemaduras mayores al 10% de superficie corporal. El paciente quemado extenso (mayor del 20% de superficie corporal) que presente signos de shock hipovolémico, debe ser reanimado con bolos de solución de Hartman a razón de 20 cc/kg a chorro, éstos pueden repetirse hasta en tres oportunidades para lograr recuperar el estado hemodinámica del paciente. Este mismo esquema de reanimación debe utilizarse en todo paciente con politraumatismo grave asociado y en pacientes con lesiones por inhalación (independiente de la extensión de la quemadura). En el momento de lograr el acceso venoso, debe administrarse un analgésico. Nunca se deben utilizar las vías intramuscular ni subcutánea para la administración de analgésicos parenterales en el paciente quemado. El analgésico de primera elección en el paciente quemado es la morfina a una dosis de 0.1 mg/kg/dosis por vía intravenosa. Una vez se realice el tratamiento triconjugado se puede administrar acetaminofén. No recomendamos la meperidina como analgésico de primera opción en el niño quemado.

La Unidad de Niños Quemados del Hospital Infantil Universitario de Manizales, utiliza como fórmula estándar para la reanimación del niño quemado la fórmula de Brooke-Evans modificada (Tabla 1)

FORMULA DE BROOKE-EVANS MODIFICADA ó No 2 PARA EL MANEJO DEL NIÑO QUEMADO

Primeras 24 horas

Hartman 2 mL/kg/% de quemadura

+

Líquidos basales a 1500 ml/m2 de superficie corporal en Hartman

La mitad de los líquidos calculados se administran en las primeras 8 horas después del trauma y la mitad restante en las 16 horas siguientes.

En niños menores de 10 kg o menores de 1 año, el 50% de los líquidos calculados en las 16 horas siguientes, deben ser administrados en Dextrosa al 5% en solución salina; si no se dispone de ésta solución, administrarlos en Dextrosa al 5% en A.D., adicionando sodio a razón de 50 mEq/m2

En quemaduras mayores del 50%, el cálculo de líquidos se hace con un 50% de superficie corporal quemada.

Se debe mantener diuresis entre 1.5 a 2 cc/kg/hora.

Esquema de manejo de líquidos en el paciente quemado oligúrico en las primeras 24 horas.

A los cálculos de las necesidades basales y pérdidas por la quemadura se adicionan pérdidas por Deshidratación G III así:

• En menores de 1 año el 15% del agua corporal total. El agua corporal total se calcula con base al 70% del peso en kilos expresados en mL y a ésta cifra se le aplica el 15%.

• A la cifra resultante se le suman las necesidades basales y el cálculo basado en la fórmula de Brooke-Evans. La cifra total del cálculo se divide entre 24 horas y el resultado es la cantidad de líquidos a pasar en 1 ó 2 horas.

• En mayores de 1 año, el cálculo se realiza sobre el 9% del agua corporal total (60% del peso en kilos expresado en mL).

Si luego de pasar el primer bolo no hay respuesta, se puede repetir, y si aún no hay diuresis, se debe administrar dopamina a 3 ucg/kg/minuto.

Segundas 24 horasHartman 1ml/kg/% de quemadura.

+

Líquidos basales a 1500ml/m2 de superficie corporal en Hartman.

(En niños menores de 1 año administrar los líquidos basales en Dextrosa al 5% en Solución

...