Un nuevo Ejemplo de historia clinica

HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN

NOMBRE: Hernán Martínez

EDAD: 48

FECHA: 11/08/2017

HORA: 8:15 am

ORIGEN: armenia, Quindío

PROCEDENCIA: Jamundí

RAZA: mestizo

SEXO: masculino

ESCOLARIDAD: bachiller

OCUPACIÓN: presidiario

SEGURIDAD SOCIAL: inpec

Nº DE HIJOS: 0

ESTADO CIVIL: soltero

RELIGIÓN: católico

GRUPO SANGUÍNEO: no recuerda

MOTIVO DE CONSULTA

“estaba bañado en sudor, la fiebre no me calmaba y después de 22 días empezó el dolor”.

ENFERMEDAD ACTUAL

Adulto medio refiere cuadro clínico de escalofríos, fiebre por 9 días, 12 días después presento dolor en hipocondrio derecho con intensidad de 10 en escala de 1 a10, que exacerbaba con movimiento y atenuaba haciendo presión. Presentaba palidez, anemia, tos seca intermitente y perdió 9 kilogramos de peso en 30 días.

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOS: ninguno

ENFERMEDAD DE INFANCIA: ninguna

ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA: ninguna

ALERGIAS: ninguna

TRAUMAS: ninguno

QUIRÚRGICOS: hernia umbilical

HOSPITALIZACIONES: ninguno

VACUNAS: no tiene

HÁBITOS ALIMENTICIOS: comida escasa con bajos estándares de higiene

VIVIENDA / MEDIO FAMILIAR: celda carcelaria con poco aseo

ACTIVIDAD FISICA: paciente sedentario

FÁRMACOS: acetaminofén, ibuprofeno

Sustancias toxicas: licor cada 8 días, bazuco, bareto y fumador desde los 18 años hasta hace tres años.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Ninguno

REVISIÓN POR SISTEMAS

GENERAL: no refiere fiebre, escalofríos, diaforesis, astenia o pérdida de peso.

Piel y mucosas: no refiere erupciones, resequedad, prurito, cambios en el color de la piel, manchas, cambios en el pelo y las uñas.

CABEZA: no refiere cefalea, convulsiones, traumatismos y desmayos.

Ojos: no refiere cambios en la visión, uso de gafas, escozor, enrojecimiento, lagrimeo o dolor de globos oculares.

OÍDOS: no refiere perdida de la audición, tinitus, otorrea

NARIZ: no refiere obstrucciones, epistaxis, dolor o alteraciones del olfato

BOCA Y GARGANTA: no refiere hemoptisis, dolor, encías sangrantes, dificultad para tragar, dolor lingual o de garganta, ulceraciones, disfonía.

CUELLO: no refiere infamación, dolor, masas, dificultad para el movimiento, y para la deglución

CARDIACO: no refiere dolor torácico, palpitaciones, apnea, alteraciones de la presión arterial.

RESPIRATORIO: no refiere tos dolor, hemoptisis, opresión torácica, disnea.

GASTROINTESTINAL: refiere dolor abdominal, no refiere nauseas, vómitos, evacuaciones no habituales, diarrea.

URINARIO: no refiere frecuencia

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