Valoración ´por Sistema

Valoración por sistema

VALORACIÓN DEL PACIENTE EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

Datos personales:

- Nombre - Apellidos

- Fecha de Nacimiento

-Intervención Quirúrgica:

- Diagnóstico médico

- Tipo de intervención

- Complicaciones

- Fármacos utilizados

- Tipo de anestesia utilizada

Situación actual de salud:

RESPUESTAS FÍSICAS

• Sistema neurológico

• Nivel de conciencia:

• Grado de orientación

• Sensibilidad

• Dolor (intensidad, tipo y localización)

• Eficacia de la analgesia

• Sistema Cardiorrespiratorio:

o Ctes. vitales: Tª

TA

FC Ritmo

FR

PVC

Sat O2

o Tipo de respiración

o Profundidad

o Presencia de tos

o Presencia y características de secreciones

o Presencia de pulsos distales

o Coloración de piel y mucosas

• Sistema gastrointestinal:

o Presencia de náuseas y vómitos

o Presencia de ruidos intestinales

• Sistema Genitourinario:

o Balance hídrico

ENTRADAS SALIDAS

Fluidoterapia Vómitos

Medicación IV Drenajes

Diuresis

TOTAL:

 Sistema Músculo- esquelético:

 Capacidad motora

 Grado de dependencia para la movilidad

 Sistema Tegumentario:

 Estado de la piel: Integridad Hidratación

 Localización y aspecto de la herida quirúrgica

 Presencia y localización de:

Drenajes

Catéteres

Apósitos

RESPUESTA EMOCIONAL

 Nivel de ansiedad

 Grado de Colaboración

 Información que demanda

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON PROBLEMAS DIGESTIVOS

Datos Socioculturales

- Nombre: Apellidos:

- Fecha de Nacimiento:

- Profesión/ Ocupación:

- Religión:

- Personas con las que convive:

- Viene acompañado: ¿quién le acompaña?

- Teléfono de contacto:

- Otros datos de interés:

Historia de Salud:

 Motivo del ingreso: Diagnóstico Médico:

 Otros problemas de salud distintos al del ingreso:

 Hospitalizaciones anteriores:

 Antecedentes familiares:

 Tratamiento domiciliario:

 Otros datos de interés:

Situación actual de salud:

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

 Aporte suficiente de aire

 Patrón respiratorio:

-FR

- Tipo de respiración

- Profundidad

- Uso de músculos accesorios

 Presencia de:

- Tos

- Ruidos respiratorios

 Coloración de piel y mucosas:

 Patrón cardiovascular:

- FC Ritmo

- TA

- Tª

- PVC

- Presencia de pulsos distales

 Pruebas complementarias:

-Analítica, gasometría

 Aporte suficiente de agua - alimento

Peso Talla

¿Ha experimentado pérdidas o ganancias de peso?

Presencia anorexia:

Presencia de disfagia

Presencia de nauseas y/o vómitos

Tipo de dieta

Líquidos administrados

Hidratación de piel y mucosas

Estado de la mucosa oral (hidratada, inflamada, con úlceras…)

Estado de los dientes Presencia de prótesis dental:

Otros datos de interés:

 Eliminación

Frecuencia de evacuación intestinal

Características de las deposiciones

Presencia de ruidos intestinales

Distensión abdominal

Incontinencia fecal

Frecuencia micción

Presencia de sonda vesical:

Incontinencia urinaria

Edemas: Localización

 Actividad - Reposo

Tolerancia a la actividad:

¿Realiza alguna actividad de ocio durante el ingreso?

Independencia para el aseo, alimentación:

Horas de sueño nocturno

Siesta

 Soledad e interacción social

Comunicación verbal

Estado de la visión: Prótesis oculares:

Estado de la audición Audífono:

Apoyo familiar

¿Recibe vistas de familiares y/o amigos?

Motivaciones

 Riesgos, peligros y amenazas

Estado de la piel y anejos: Continuidad, presencia de úlceras

Escala de Norton

Nivel de Conciencia -Orientación

Hábitos de aseo

Hábitos no saludables:

Tabaco

Alcohol

Otros

 Promoción del desarrollo humano

Experiencias previas de problemas de salud

Percepción de su estado de salud

Conocimientos sobre su proceso: ¿Demanda información?

Estado anímico aparente.

Cambios emocionales

Nuevas demandas de autocuidado

AUTOEVALUACIÓN

Estas valoraciones están corregidas según la evaluación de la tutora.

Hemos intentado hacerlas de una forma clara y esquemática pero que a la vez se recogieran todos los datos importantes según el estado de salud de la persona ingresada.

VALORACIÓN DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

Datos Socioculturales

- Nombre: Apellidos:

- Fecha de Nacimiento:

- Profesión/ Ocupación:

- Religión:

- Personas con las que convive:

- Viene acompañado: ¿quién le acompaña?

- Teléfono de contacto:

- Otros datos de interés:

Historia de Salud:

 Motivo del ingreso: Diagnóstico Médico:

 Otros problemas de salud distintos al del ingreso:

 Hospitalizaciones anteriores:

 Antecedentes familiares:

 Tratamiento domiciliario:

 Otros datos de interés:

 Hábitos de autocuidado: patrones de alimentación, eliminación, sueño, actividad…

Situación actual de salud:

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

 Aporte suficiente de aire

Patrón respiratorio:

-FR

- Tipo de respiración Presencia de traqueostomía

- Profundidad

- Uso de músculos accesorios

- Administración de O2 : mascarilla Venturi, gafas nasales

Presencia de:

- Tos

- Ruidos respiratorios

Coloración de piel y mucosas:

Patrón cardiovascular:

- FC Ritmo

- TA

- Tª

- PVC

- Presencia de pulsos distales

Pruebas complementarias:

-Analítica, gasometría, ECG

 Aporte suficiente de agua - alimento

Peso Talla

¿Ha experimentado pérdidas o ganancias de peso?

Presencia anorexia:

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