Ajja
Enviado por Juan Mora • 5 de Octubre de 2015 • Biografías • 747 Palabras (3 Páginas) • 161 Visitas
La presente encuesta solo es con fines de información para la tutoría del grupo, siendo ésta confidencial,
Datos generales: Nombres:Dania Karely Apellido Paterno: Mora Apellido Materno: Guevara Género: M ☐ F ☒ Edad: 20 Peso: 65 Fecha de Nacimiento: 30 de junio de 1995 Lugar de Nacimiento: Mazatlan, Sinaloa Dirección: Haga clic aquí para escribir texto. Calle: Priv.Playa Cerritos Numero: 7086 Colonia: Fracc.Chulavista C.P: 82124 Mail: 2013030015@upsin.edu.mx Teléfono Casa: 1331363 Celular: 6691009341 Escuela de Procedencia: Cetis 127 Tipo de Sangre:O+ | [pic 2] FOTOGRAFIA Ha tenido alguna Beca: Sí ☐ No ☒ Que deporte practica: Haga clic aquí para escribir texto. Qué Actividad deportiva o Cultural está inscrit@: Haga clic aquí para escribir texto. Que trasporte usa para llegar a la Institución: Camión Urbano Fuma: Sí ☐ No ☒ |
Información Padres:
Nombre Completo de Padre:Juan Mora Ontiveros Edad:45 Lugar de Nacimiento:Concordia, Sinaloa Fecha de Nacimiento:28 de agosto de 1970 Dirección:Jorge Salazar #46-a Col.Francisco villa Ocupación:Gerente de Alimentos y bebidad Grado Máximo de Estudios:Elija un elemento. Teléfono Celular:6691500585 Mail:jamg1970@hotmail.com Situación actual: Vivo con Papa y Mama ☐ Vivo con Mamá ☒ | Nombre Completo de Madre:Aurora Guevara Palomares Edad:47 Lugar de Nacimiento:Mazatlan, Sinaloa Fecha de Nacimiento:11 de enero de 1968 Dirección:Priv. Playa Cerritos #7086 Fracc. Chulavista Ocupación:Cocinera Grado Máximo de Estudios:Preparatoria Teléfono Celular:6691452494 Mail:Haga clic aquí para escribir texto. Vivo con Papá ☐ |
Habitad y vivienda:
¿De cuántos pisos es su casa? 1 ¿Cuántas recamaras hay en su casa? 3 ¿Cuántos Baños? 1 ¿Cuenta con habitación Independiente? Sí ☐ No ☒ Número total de personas que viven en el hogar: 4 Numero de Mayores 18 años: 4 Número de Menores de edad: 0 Cuenta con mascota: Sí ☒ No ☐ De qué tipo: Perro Cuenta con un lugar propio para desarrollar las actividades académicas en su hogar?: Sí ☐ No ☒ | Numero de Aires Acondicionados: 2 Cuenta con servicios de Luz, Agua y Drenaje: Sí ☒ No ☐ Su calle esta pavimentada: Sí ☒ No ☐ Cuenta con Computadora: Sí ☒ No ☐ De qué tipo: Laptop Numero de Computadoras en casa: 2 Cuenta con Impresora: Sí ☐ No ☒ De qué tipo: Elija un elemento. Cuenta con Internet: Sí ☒ No ☐ Proveedor de Internet: Telmex/Infinitum Proveedor de Teléfono Residencial: Telmex Cuenta con servicio de televisión de paga: Sí ☐ No ☒ Cual: Elija un elemento. Cuenta con celular: Sí ☒ No ☐ Qué compañía:Telcel |
Datos Médicos Personales SI NO
1.-¿ Has presentado crisis epilépticos? | ☐ | ☒ |
2.- ¿Has presentado crisis asmática? | ☐ | ☒ |
3.- ¿Has estado hospitalizad@ durante el último año? | ☐ | ☒ |
4.- ¿Usas Lentes? | ☒ | ☐ |
5.- ¿Has tenido una cirugía, enfermedades o lesiones médicas serias? | ☐ | ☒ |
6.- ¿Es alérgico a algún medicamento? | ☐ | ☒ |
7.- ¿Esta bajo algún tratamiento médico? | ☐ | ☒ |
8.- ¿Tiene alguna limitación física para su participación deportiva? | ☐ | ☒ |
9.- ¿Tiene limitaciones médicas para practicar algún deporte? | ☐ | ☒ |
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