Caso Clinico Infeccion Urinaria

República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior

Instituto Universitário de Tecnologia READIC-UNIR

Maracaibo Estado – Zulia

Enfermería 6to Semestre

SATISFACCIÓN DE LAS NECESIDADES FUNDAMENTALES DE UN PACIENTE CON ULCERAS EN MIEMBRO INFERIOR DERECHA.

Maracaibo, Octubre del 2013.

ESQUEMA

I.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE/CLINICO.

- Nombres y Apellidos.

- Cedula de Identidad.

- Nº Historia.

- Lugar y Fecha de Nacimiento.

- Edad.

- Sexo.

- Nacionalidad.

- Estado Civil.

- Grado de Instrucción.

- Ocupación.

- Rol Familiar.

- Religión.

- Dirección.

II.- INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO.

- Fecha de Ingreso.

- Motivo de Admisión.

- Diagnostico Inicial.

- Diagnostico Definitivo.

- Valoración Inicial.

III.- ANTECEDENTES DE SALUD.

- Personales.

- Familiares.

IV.- EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE/CLIENTE.

- Resumen cronológico de la evolución clínica.

- Medidas Diagnosticas y Exámenes de Laboratorio Realizados.

- Medidas Terapéuticas.

V.- EN BASE A LAS VALORACIONES REALIZADAS, ESTABLECER LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.

- Diagnósticos de Enfermería y causas que lo relacionan.

VI.- FISIOPATOLOGIA DEL PROCESO MORBIDO.

VII.- PLANES DE ATENCION DE ENFERMERIA.

VIII.- PROGRAMAS EDUCATIVOS

I.- IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE/CLÍNICO.

Nombres y Apellidos: G.P

Cedula de Identidad: 2.258.365

Nº Historia: 12.02.50

Lugar y Fecha de Nacimiento: Maracaibo, 02.02.1936

Edad: 77 años

Sexo: Masculino.

Nacionalidad: Venezolano

Estado Civil: Casado

Grado de Instrucción: Bachiller.

Ocupación: Indigente

Rol Familiar: Padre.

Religión: Católico.

Dirección: Castillete.

II.- INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO

Fecha de Ingreso: 09-10-13

Motivo de Admisión: Aumento de volumen en miembro inferior derecho, dolor.

Diagnostico Inicial: Lesión en miembro inferior derecho.

Diagnostico Definitivo: Infección de piel y partes blandas: Ulceras en miembros inferior derecha.

Valoración Inicial:

Recibo paciente masculino de 77 años en el área de emergencia sin diagnostico previos establecidos con habito alcohólico acentuado, habitante de la calle, quien indica enfermedad actual hace un mes, su ingreso caracterizado por aumento de volumen en miembro inferior derecho tipo y drena contenido seropurulenta de moderada cantidad mas hipertensión arterial, aumento de temperatura corporal T: 38.5C, T.A: 180/120mmhg normotensa, F.C: 80X´ normocardiaco, F.R: 18X´ eupneico, Pulso: 70X´normofigmico, se decide su ingreso.

Examen físico:

Neurológicamente: Consiente, orientado en tiempo y espacio.

-Cabeza: Cara y cráneo sin alteración, cuero cabelludo bien implantado.

-Ojos: mucosas sin lesiones aparentes, pupilas isocoricas normo reactivas a la luz.

-Nariz: tabique simétrico y fosas nasales húmedas sin alteraciones.

-Boca: labios simétricos sin lesiones, mucosa oral levemente seca, lengua sin lesiones aparentes.

-Oídos: sin lesiones, lóbulos y pabellones auriculares, simétricos bien implantados.

-Cuello: con limitación de movimientos de lateralización, a corde a su biotipo, no se palpa ni se visualiza adenopatía.

-Tórax: simétrico, normoexpansible a la respiración, murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares sin agregados.

-Cardiaco: Ruidos rítmicos sin soplos aparentes, frecuencia cardiaca: 80X´ taquicardia, tensión arterial: 180/120 mmhg.

-Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, con ruidos hidroaereos presentes.

- Aparato Urinario: con sonda vesical.

-Miembros superiores: simétricos, sin lesiones, vía periférica permeable.

- Miembros inferiores: dolor en miembros inferiores y con ulceras complicada en zona.

III.- ANTECEDENTES DE SALUD

- Personales:

• Alcohólico.

• Infectocontagiosas: sarampión y varicela.

• Hipertensión Arterial

- Familiares:

Madre fallecida desconoce la causa.

Padre fallecido desconoce la causa.

Hijos: 03

Valoración Médica:

19/10/13 7am/1pm

Paciente luce en aparentes regulares condiciones generales, ha pasado la noche tranquilo, eupneico, afebril, normohidratado, manifiesta dolor en el miembro inferior derecha, se le realiza cura, TA: 130/80mmhg, quedo con la administración del Ketoprofeno EV., ligera palidez cutánea, continuar antibiótico.

21.10.13 7am/1pm

Paciente refiere sentirse bien físicamente en condiciones clínicas estables, afebril, hidratado, eupneico, tórax simétrico normal expansible, sin edema, neurológico conservado, se le indica tratamiento y se decide el alta.

IV.- EVOLUCIÓN CLINICA DEL PACIENTE/CLIENTE

- Resumen cronológico de la evolución clínica:

17/10/2013. 7/1 am

Recibo usuario masculino de 77 años de edad en el servicio de Medicina Interna quien se encuentra en condiciones clínicas regulares, dolor en miembros inferiores y con ulceras complicada en zona, afebril (Tº 37ºC), T.A: 180/120mmhg, F.C: 80X´, F.R: 18X´, Pulso: 70X´, tórax normoexpansible a la respiración, murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares sin agregados, con acentuada palidez cutánea, neurológicamente conservado, consciente e intranquilo, con vía periférica en el miembro inferior derecha, se le cumple tratamiento médico y queda bajo los cuidados del profesional de enfermería de guardia.

18/10/2013. 1/7 pm

Recibo masculino de 77 años de edad con Dx: infección de piel y partes blandas en condiciones clínicas regulares, hidratado febril con 39º C de temperatura corporal, T.A: 130/80mmhg, F.C: 80X´, F.R: 18X´, Pulso: 70X´, tórax normoexpansible a la respiración, murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares sin agregados, palidez cutánea, neurológicamente consiente, orientado en tiempo, espacio y persona, se le realiza cura con solución antiséptica y suero fisiológico a las 10am y también baño de cama se le cumple tratamiento médico y queda bajo observación del profesional de enfermería.

19/10/2013. 7/1 pm.

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