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Introducción

Los prematuros tardíos son los nacidos a una edad gestacional (EG) entre las semanas 34+0 y 36+6. Estos niños tienen tasas de morbilidad y mortalidad más altas que los recién nacidos a término (EG por encima de 37 semanas) por su relativa inmadurez fisiológica y metabólica, aunque a veces tengan el mismo peso que algunos niños a término1-4.

El objetivo de esta revisión es definir el relativamente nuevo concepto de prematuro tardío, describir las complicaciones médicas y los riesgos que se encuentran comúnmente en este grupo de niños y sugerir guías de manejo durante la hospitalización al nacimiento y de después del alta médica.

Definición

La Organización Mundial de la Salud, la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) definen nacimiento prematuro como el parto de un niño antes de completar las 37 semanas de gestación.

El término "prematuro tardío" fue definido en 2005 por los participantes en el taller titulado "Cómo optimizar la atención y la evolución de los embarazos y los recién nacidos casi término". Se definió como aquel recién nacido entre la semana 34+0 y la semana 36+6 de gestación.

Este concepto ha reemplazado al de recién nacido "casi a término", que implicaba que estos niños eran cercanos al término y solo requerían los cuidados neonatales de rutina, subestimando los riesgos que podían tener por su inmadurez.

Epidemiología

En EE. UU., los nacimientos prematuros han aumentado del 10,6% en 1990 al 12,2% en 2009, y este aumento se debe sobre todo a los prematuros tardíos5,6.

Este cambio se ha atribuido principalmente a las mejoras en el seguimiento obstétrico que detecta las condiciones maternas, placentarias y fetales, dando como resultado un aumento en el número de partos inducidos por indicación médica.

Una de las causas principales de aumento de partos prematuros es el aumento del número de embarazos múltiples6. Así, un 60% de los gemelares nacen prematuros, con una EG media de 35+2. Además, los embarazos múltiples son cada vez más numerosos debido, por un lado, al incremento de madres mayores 30 años, que dan lugar a más embarazos gemelares de forma espontánea que las mujeres más jóvenes; y, por otro lado, al incremento de las técnicas de reproducción asistida6. Se estima que la contribución de las técnicas de reproducción asistida al aumento de la tasa de prematuridad es de aproximadamente un 10%.

Como se ha mencionado previamente, en los países desarrollados se han producido mejoras en el seguimiento obstétrico gracias a los avances en la ecografía prenatal y la monitorización fetal. Este incremento del seguimiento es paralelo a un aumento de la tasa de nacimientos inducidos por motivos médicos. Así, en EE. UU., estos nacimientos han aumentado de un 29% en 1992 a un 41% de todos los recién nacidos en 2002.

Otros factores que han provocado el aumento de los partos pretérmino y, particularmente, de los prematuros tardíos, son condiciones maternas como la mayor edad media de las madres y la epidemia de sobrepeso existente en EE.UU. (que aumenta las complicaciones del embarazo como hipertensión arterial, diabetes gestacional, etc.).

Una cuestión importante, sobre todo pensando en la prevención de los partos prematuros tardíos, es la determinación adecuada de la EG. Algunos prematuros tardíos lo son como resultado de partos inducidos de fetos que, incorrectamente, se pensaba que habían llegado a término. Así, la inducción electiva llevada a cabo por motivos no médicos debe evitarse por el riesgo aumentado de morbilidad. No obstante, si va a realizarse, es de extrema importancia asegurar que la EG es adecuada para prevenir el parto prematuro y solo debería realizarse si la EG es al menos de 39 semanas7.

Morbimortalidad

Los prematuros tardíos tienen una tasa elevada de morbimortalidad, comparada con los recién nacidos a término. En general, tienen tasas más altas de hospitalización al nacimiento, de reingreso en el periodo neonatal y durante el primer año de vida y corren más riesgo de afectación en el neurodesarrollo a largo plazo.

Hospitalización al nacimiento

Los prematuros tardíos tienen una tasa de morbilidad de seis a siete veces mayor que los nacidos a término8. Este riesgo aumenta significativamente en niños con otros factores de riesgo asociados.

Los prematuros tardíos, comparados con recién nacidos a término, implican un coste muy alto. Es un estudio retrospectivo que analizaba datos de una cohorte de neonatos con seguro privado en EE.UU., los prematuros tardíos tenían una estancia media hospitalaria más alta (8,8 frente a 2,2 días) con un coste económico casi diez veces mayor (26 054 $ frente a 2061 $)9.

Son fisiológica y metabólicamente inmaduros y se comportan como tal. Los principales problemas que podemos encontrar son hipotermia, hipoglucemia (6,8 frente a 0,4%), dificultad respiratoria (4,2 frente a 0,1%), apnea, hiperbilirrubinemia (18 frente a 2,5%) y dificultades de alimentación10.

Hipotermia

Los prematuros tardíos son más susceptibles a la hipotermia comparados con los nacidos a término, ya que tienen menor capacidad para generar calor a partir del tejido adiposo pardo, menores depósitos de tejido adiposo blanco para el aislamiento del frío y pierden calor rápidamente por su elevada ratio superficie/peso3,10,11. Además, presentan una inmadurez de la función hipotalámica termorreguladora.

Hipoglucemia

El riesgo de hipoglucemia es tres veces mayor que en los nacidos a término, y la incidencia aumenta con la menor EG11. Se produce porque la respuesta metabólica es insuficiente ante el corte brusco de suministro materno de glucosa tras el nacimiento. En los prematuros tardíos, la glucogenólisis hepática y la lipólisis del tejido adiposo son inmaduras y también existe déficit de la gluconeogénesis y cetogénesis hepática.

Morbilidad respiratoria

El riesgo de presentar morbilidad respiratoria es mayor en los prematuros tardíos que en los nacidos a término. Se ha visto que existe mayor riesgo de dificultad espiratoria (4,2 frente a 0,1%), que la tasa de admisión en unidades de cuidados intensivos neonatales es mayor (36,5 frente a 7,2%), así como la admisión con compromiso respiratorio (10,5 frente a 1,1%)12. Además, los prematuros tardíos requieren mayor grado de reanimación en la sala de partos que los nacidos a término. A excepción de la intubación por meconio, el grado de reanimación requerido decrece con la mayor EG hasta la semana 39.

El riesgo aumentado de morbilidad respiratoria en los prematuros tardíos se debe a la inmadurez de la estructura pulmonar, que continúa desarrollándose

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