Modelo de anamnesis

HISTORIA CLINICA

I. Datos de Filiación:

Datos personales del o la paciente.

• Nombre:
• Edad:
• Sexo:
• Fecha y lugar de nacimiento:
• Grado de instrucción (especificar):
• Número de hermanos:
• Domicilio:
• Composición familiar:
• Estado civil de los padres:

II. Historia Personal:

1. Etapa Pre-Natal:

• ¿Fue deseado y planificado el niño o niña? Estado civil de los padres en esta etapa

• Relación afectiva de los padres durante la gestación (reacciones ante  la noticia del embarazo)

• Edad de los padres cuando se produjo el embarazo

• Alimentación y salud de la madre durante el embarazo (uso de medicinas)

• ¿Cómo fue el embarazo?

• Sucesos significativos durante el embarazo ( físicos, psicológicos, sociales, económicos )

.

2.- Etapa perinatal

• Datos del parto (tipo de parto, atenciones especiales que requirieron el niño o la madre, problemas)

• Peso, talla, llanto y color de piel al nacer.

• Actitudes de los padres ante el nacimiento del niño

3. Etapa Infantil:

• Lactancia (materna o artificial, duración de la lactancia, edad que dejó la lactancia, motivo, cómo fue el proceso de destete, reacciones de los padres, problemas)

• Relación madre- hijo

• Desarrollo Psicomotor (edad que comenzó a gatear, puesta de pie, caminar, y como reaccionaron los padres a dichos eventos, dificultades que se presentaron )

• Desarrollo del Lenguaje (edad de gorjeo, edad de primeras palabras y cuáles fueron, frases, oraciones, hubo tartamudeo, seseo, problemas con el lenguaje y como reaccionaron los padres a dichos eventos)

• Comprensión de instrucciones verbales y cumplimiento de órdenes (quién impartía disciplina en casa, como reaccionaba a las instrucciones o castigos, qué tipo de castigos recibía, como reaccionaba ante los castigos impuestos, ¿Había acuerdo entre los padres para imponer los castigos?

• Edad que comienza el control de esfínteres anal y vesical

• Sueño

• Afecciones cardiacas o respiratorias, problemas de visión, de motricidad, audición.

• Alimentación (quien lo alimentaba, cambios en la alimentación, rechazo o apatía ante los  alimentos, trastornos digestivos, motivos, como reaccionaron sus padres)

• Accidentes

• Relación con los padres durante su infancia

4. Niñez:

Escolaridad.

• Edad de inicio

Inicial hasta los

Hizo primer grado en

• Reacciones al primer día (quién lo llevó, como reaccionó, reacción de los padres)

• Adaptación (tiempo que le tomó adaptarse)

• Rendimiento escolar

• Cambios de colegio

• Repitencias (repitió algún año, motivos, como lo tomó el niño, como lo tomaron los padres, hizo vacacional)

• Socialización.

• Cambios de domicilio

• Hábitos, hobbie

III. Historia Familiar.

Información sobre los miembros de la familia y la dinámica familiar.

• El padre

• La madre

• Hermanos

• Dinámica Familiar (problemas, formas de comunicación, actitudes y expresión de afectividad entre todos los miembros de la familia, con cuál de los padres el niño se siente o sintió más cercano)

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