ANAMNESIS E INFORME FINAL DE UN CASO CLINICO
Enviado por Jair Chapa Altamirano • 15 de Noviembre de 2022 • Informes • 3.777 Palabras (16 Páginas) • 69 Visitas
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ANAMNESIS E INFORME FINAL DE UN CASO CLINICO
Psicometría I
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DOCENTE:
- Calle Briolo Oscar Adolfo
INTEGRANTES:
- Cárdenas Cerdán Shirley
- Chilo Beltrán, Jeniffer
- Eulogio Eulogio, Lizeth
GRUPO : 7T1
ANAMNESIS
- DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres : Ketziangelis Nicol Aranza Rodriguez Flores
Edad : 5 años y 6 meses
Nacionalidad : Venezolana
Lugar en la familia : 1/2
Grado de instrucción : inicial 5 años
Domicilio : Mz K lote 16 4ta etapa urb, pachacamac - V.E.S
Lugar de Procedencia : Lima
Informantes : Adrianys Rodrigues Flores (madre)
- OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA
La evaluada es de tez clara, ojos color marrón, cabello color marrón ondulado, contextura delgada, nariz achatada. Muestra un aspecto adecuado y un correcto cuidado en su aseo personal. Estuvo orientada, con buena memoria y lenguaje adecuado a su edad.
Durante la entrevista
Inicialmente se mostró colaboradora, con signos de inquietud y nerviosismo debido al movimiento repetitivo de las manos. Durante la evaluación colaboró de forma asertiva, mantuvo atención y concentración, mostrándose más receptiva y con confianza. Su discurso fue de ritmo fluido, tono de voz moderado sin ninguna dificultad se encuentra orientado en (tiempo, espacio, lugar, persona, condición y situación).
A la fecha, no presenta diagnósticos médicos, indicadores neuropsicológicos y señas particulares (anteojos, lunares, cicatrices, etc).
- PROBLEMA ACTUAL
La madre refiere que la menor presenta dificultades en la relación con sus pares, y problemas para acatar la norma (llora sin motivo, no obedece a las figuras de autoridad), tanto en casa como en el contexto educativo. Refiere igualmente limitaciones de atención y concentración que están afectando actualmente su desempeño académico.
- ANAMNESIS
Historia familiar
El hogar de la paciente está constituido por su abuela materna cuyo nombre es: Norma flores tiene 41 años de edad, su padre se llama Oswaldo lazo Saldaña tiene 27 años de edad y es instalador de vidrio, su madre se llama Adryanis Rodríguez Flores tiene 23 años de edad y es ama de casa. Tiene 1 hermana de 3 años con quien es muy unida y juegan siempre, la relación del paciente con sus padres es muy buena se comunican bien, la madre comenta que hace 1 año atrás se ha unido un nuevo integrante a su familia que es la pareja de su hermana quien se lleva muy bien con la paciente , también nos comenta que hay un familiar que fuma (cigarrillos) constantemente pero no ha influido en nada negativo en la paciente, la madre indica que el comportamiento de la paciente dentro del hogar es amorosa y traviesa.
Antecedentes familiares
- HISTORIA PRE-NATAL:
El embarazo fue planeado, pero transcurrió bajo vigilancia médica debido a que la madre estuvo con anemia, hipertensión, vómitos y problemas emocionales. Pues la madre se encontraba lejos de su pareja (ella vivía en Venezuela y su esposo en Perú).
La madre tomaba medicamentos por indicación médica como: ácido fólico y vitaminas. También indico que consumió alcohol durante el embarazo en tres oportunidades y es fumadora activa hasta la actualidad.
- HISTORIA PERINATAL:
Las primeras contracciones sucedieron aproximadamente 4 horas antes de entrar a labor de parto. La paciente nació en el Hospital público DR NUÑEZ TOBAR en Monagas – Venezuela, fue parto normal , nació sin problemas, lloró enseguida, con un peso de 2k con 800 gramos. La madre tuvo problemas antes del parto debido a las fuertes contracciones que no le permitía alumbrar al bebe. Por ese motivo el doctor le realizó una episiotomía que fue realizada incorrectamente pues afectó un nervio, que le produjo una hemorragia luego del parto. a los dos días del alta médica, la madre se desmaya y tiene convulsiones.
- DESARROLLO PSICOMOTOR:
La madre de la paciente menciona que las habilidades motoras de la menor se vieron reflejadas aproximadamente a los 3 meses cuando sostuvo su cabeza por sí sola, también volteo su cuerpo a los 4 meses aproximadamente. Se sentó a los 6 meses sin ayuda de sus padres, empezó a gatear a los 7 meses aproximadamente, camino con ayuda a los 12 meses aproximadamente, sin embargo, no recuerda cuando empezó a correr o subir escaleras. También comenta que la menor empezó a rayar las paredes a los 36 meses y la mano que más utilizaba era la izquierda, pero con el tiempo ella empezó a realizar todas las actividades con la derecha.
- ALIMENTACIÓN
La lactancia materna fue hasta los 3 años y su cambio se debido a la incomodad que sentía la madre ahora ella usa una taza de su dibujo favorito.Actualmente la niña no tiene problemas alimenticios la madre indica que ella como de todo sin problema alguno
- CONTROL DE ESFÍNTERES
El control de los esfínteres diurna se dio al año y medio y la nocturna a los tres años y medio, presentó enuresis nocturna que fue motivo de problemas ya que se orinaba todas las noches en la cama, esta dificultad desapareció después de 8 meses. La niña se asea sola, pero necesita ayuda en el baño debido a que no se enjuaga el cabello completamente.
- LENGUAJE
La madre indica que la evaluada alcanzó sus habilidades verbales a los primeros días de nacida ya que siempre le sonreía a su mamá, empezó a balbucear a los 3 meses y vocalizo sus primeras palabras a los 12 meses y decía frases “ papa, teta.(así le llamaba a su comida)”.
- HISTORIAL DE SALUD
La evaluada nunca fue hospitalizada, tampoco sufrió golpes fuertes, sin embargo, tiene un pariente que ha presentado una conducta anormal, que no tiene diagnóstico, por ello no saben si tiene una enfermedad mental, indican que el familiar no habla correctamente y es agresivo.
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