Ejemplo examen mental

EJEMPLO DE PADECIMIENTO ACTUAL

   Inicio de padecimiento actual hace 8 meses aproximadamente de forma gradual, continua con tendencia al empeoramiento, factor desencadenante apendicectomía con reintervención quirúrgica.

    Comenta la paciente que en enero del presente año presentó cuadro de dolor abdominal que fue valorado por cirujano particular e intervenido quirúrgicamente por apendicitis; 8 días posteriores a la cirugía tuvo reapertura de herida sin presencia de fiebre ni dolor, fue llevada de nuevo con médico cirujano quien decide reintervenirla argumentando complicación postquirúrgica por infección. Posterior a ello la paciente de forma gradual presentó miedo a salir sin compañía, preocupación excesiva por su salud, paulatinamente ha dejado de de realizar sus actividades diarias consistentes en la limpieza del hogar y preparación de alimentos. Se agrega descuido en su arreglo personal e higiene, así como hiporexia sin cuantificación de pérdida ponderal, pero la hija asegura que si ha habido disminución de peso; enlentecimiento psicomotriz, insomnio de mantenimiento, distracción importante “no me siento animada de nada, me siento como si estuviera ida, no me concentro en mis cosas, por eso mejor me la paso acostada" sic paciente. La paciente utiliza alprazolam tabletas 0.25mg cada 12 horas desde hace 4 años indicada por médico general particular refiere que se la indicaron por ansiedad “siempre he sido muy nerviosa y un doctor me dio esa pastilla para los nervios y desde entonces me la tomo que también me ayuda a dormir” sic paciente. Desde hace 3 meses médico particular aumenta de forma gradual uso de alprazolam actualmente con dosis de 1.25mg al día. Desde hace 4 meses ha dejado de realizar por completo actividades instrumentadas referentes a compra de alimentos, preparación de los mismos, lavado de su ropa, uso de dinero “ya no quiere hacer nada, dice que tiene miedo de todo, se la pasa tirada en la cama, hasta para bañarla es difícil porque dice que tiene miedo que algo malo le vaya a pasar en la regadera, está preocupada por su salud, si tiene un dolor en la cabeza piensa que es un tumor, además llora todo el tiempo, dice que ya no sirve para nada” sic hija. Hay irritabilidad importante en el último mes “al principio le molestaban algunas cosas como si hablábamos fuerte pero ahorita ya todo le molesta, la gente, el ruido, al grado que ya no está durmiendo en la misma pieza que mi papá porque él tiene enfisema y usa oxígeno y dice que el ruido le molesta y que hasta gordo le cae él” sic hija. Respecto al trato con su esposo ella dice “me cae mal y ni sé porqué, antes no era así” sic paciente. No ha recibido manejo en el episodio actual con antidepresivos, solo uso de benzodiacepinas.

EJEMPLO DE EXAMEN MENTAL

   Paciente que ingresa por su propio pie al consultorio, alerta con edad aparente similar a la cronológica. Se presenta en adecuada condición de higiene y aliño con enlentecimiento psicomotor. Se muestra abordable y cooperadora, orientada parcialmente en tiempo, orientada en lugar y circunstancia, mantiene contacto visual con el entrevistador. Habla con velocidad y volumen ligeramente disminuidos, lenguaje coherente y congruente llega a metas y fines sin inducción, ánimo referido como “triste”, afecto depresivo con adecuada resonancia afectiva. Pensamiento que llega a metas sin dificultad, sin ideas delirantes ni suicidas, hay ideas de minusvalía y fantasías de muerte “a veces ya quisiera no despertar por sentirme así de mal” sic paciente. Niega alteraciones en la sensopercepción y no las impresiona. Funciones mentales respetadas (memoria remota, episódica y reciente sin alteraciones, abstracción y cálculo respetados, funciones ejecutivas sin alteraciones). Juicio en contacto con realidad, hay control de impulsos y conciencia de enfermedad presente.

...