Entrevista A Padres

Entrevista a padres de familia

Nombre completo:________________________________________________

Dirección particular:______________________________________________

Fraccionamiento: ________________________________________________

C.P.: _____________________

Teléfono: _______________________

Localidad:_____________________________________________________

Fecha de nacimiento: ____________________________________________

Sexo: _________ Peso:_________ Talla: ________

Tipo de sangre:__________________

Enfermedades que padece:_________________________________________

Medicamentos o tratamientos: ______________________________________

Problema visual: _____ Auditivo: _______ Pie plano: ______ Lenguaje:____

Necesidades educativas especiales: __________________________________

Religión: ______________________________________________________

Antecedentes prenatales: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes perinatales: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes posnatales: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre del padre:_______________________________ Edad:___________

Escolaridad: ________________________Ocupación:__________________

Horario de trabajo: ___________________________________________

Nombre de la madre:________________________________ Edad: ________

Escolaridad: ________________________Ocupación: __________________

Horario de trabajo: _________________________________________

Tipo de familia: ____________________________________

Quien está autorizado para recoger al niño: __________________________________________________________

Estado civil: ____________________________________________________

Número de integrantes de la familia y edades:

___________ _____

_____

_____

_____

Dinámica familiar:

Actividades que hacen en familia: _________________________________________________________________________________________________________________________

Grado de autonomía en la familia (actividades que puede realizar solo): __________________________________________________________________________________________________________________________

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