Protocolo Investigacion

DATOS DEL ENCUESTADOR

NOMBRE:____________________

TEL:_______________________

FECHA:_____________________

PROTOCOLO 1

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE: ___________________________________________________

EDAD: _____________________________________________________

DIRECCIÓN: ________________________________________________

BARRIO: ___________________________________________________

TELEFONO: _________________________________________________ FECHA DE INGRESO:__________________________________________

FECHA DE EGRESO:___________________________________________

1) SEXO: M 2) ESTADO CIVIL: CASADO SOLTERO

F DIVORCIADO VIUDO

UNIÓN LIBRE

3)OCUPACION: EMPLEADO INDEPENDIENTE PROFESIONAL

ZAFRAL DESOCUPADO PENSIÓNISTA JUBILADO

4)INGRESOS MENSUALES:______________________

5)NIVEL INTELECTUAL: (a llenar por el Departamento de Psicología)

________________________________________________

6)NIVEL DE INSTRUCCIÓN:

ANALFABETO

PRIMARIA

SECUNDARIA

TERCIARIO Especificar____________________

UNIVERSITARIO Especificar____________________

7)NÚCLEO CONVIVENTE: MADRE EDAD_____

PADRE EDAD_____

HNOS EDAD_____

PAREJA EDAD_____

HIJOS EDAD_____

SOLO EDAD_____

OTROS (Especificar)___________________

8)NÚCLEO PRIMARIO: MADRE EDAD_____

PADRE EDAD_____

HNOS EDAD_____

PAREJA EDAD_____

HIJOS EDAD_____

SOLO EDAD_____

OTROS (Especificar)___________________

9)ANTECEDENTES GENERALES PSIQUIÁTRICOS

9.1) FAMILIARES

9.2) PERSONALES

Trastorno Psiquiátrico de inicio en la infancia o adolescencia:

SI

NO

Especificar

10) TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO PREVIO: SI

NO

AÑO_________________

LUGAR DE TRATAMIENTO________________________

MÉDICO TRATANTE_____________________________

10.1) INTERNACIONES:

(Especificar los años de las cuatro últimas internaciones).

AÑO LUGAR

A)__________ ___________

B)__________ ___________

C)__________ ___________

D)__________ ___________

10.2) TRATAMIENTO:

11) DATOS ACTUALES: CRITERIO CLÍNICO:

11.1) MOTIVO DE INGRESO:

11.2) QUIEN LO TRAE:

12) DIAGNÓSTICO DE SALA: (Dado por Médico tratante de Sala).

________________________________________________________

COMORBILIDAD ________________________________________________

12.1) INTERNACIÓN ACTUAL:

SALA Nº________ FACULTAD

EQUIPO TRATANTE:_____________ M.S.P

_____________________________

13) TRATAMIENTO ACTUAL:

PROTOCOLO 2

OBSERVACIÓN DEL PACIENTE - PRIMER CONTACTO -

4 ACTITUD GENERAL: (Especificar)

• Aseo

• Ropa

• Porte

• Mímica

• Gestualidad

5 ORIENTACIÓN_____________________________________________

________________________________________________________

6 CONCIENCIA______________________________________________

________________________________________________________

7 TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO

a) Alteraciones del lenguaje:

 Trastornos Fonéticos:

 Trastornos de Sintaxis:

 Trastornos Semánticos:

b) Trastornos del Curso

 Curso del Pensamiento:

 Ritmo:

 Continuidad:

c) Trastorno del Contenido

1 Delirio

TEMA:

MECANISMO:

SISTEMATIZACION.

ESTRUCTURA

8 TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD:

Cuantitativa:

Cualitativa

9 SEMIOLOGIA DE LAS CONDUCTAS:

a) Trastornos Psicomotores:

Agitación

Impulsión

Estupor

Catalepsia

Paracinesias

Otros

b)Trastornos de las conductas instintivas:

Control esfinteriano de la micción y la defecación

Sueño

Conductas alimenticias:

PRAGMATISMOS:

Laboral

Social

Sexual

10 SEMIOLOGIA DE LA PERCEPCION

Alucinaciones:

• A. Psicosensoriales:

• Auditivas

• Visuales

• Olfativas

• Gustativas

• Tactíles

• Cenestésicas

• A. Psiquicas o pseudoalucinaciones (especificar)_____________________________________________

_____________________________________________________________

11 PRINCIPAL SINTOMATOLOGIA OBSERVADA_______________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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