Informe De Accidente

INFORME INVESTIGACIÓN PRELIMINAR DE INCIDENTES/ACCIDENTES

NOMBRE DE SITIO Metro Bellas Artes

TIPO DE ACCIDENTE Incidente

FECHA Y HORA DEL INCIDENTE/ACCIDENTE 4:30 am horas.

FECHA Y HORA EN QUE INFORMA ACCIDENTE

07-06-2013 a las 8:00 horas.

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

Nombre Gabriel Fernández Campos

Cargo Técnico Instalador Antigüedad: 3 meses

TESTIGOS

Nombre y Rut

Nombre y Rut.

IDENTIFICACIÓN DEL DAÑO MATERIAL.

Perdida de sus elementos de protección personal Casco, zapatos de seguridad, chaleco reflectante, guantes de seguridad, overol y linterna.

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE ( como ocurrió )

El trabajador cuando se retiraba de la faena en metro Bellas Artes a Bodega ubicada en Diego Silva comuna de Conchalí olvida bolso con sus elementos de protección personal en faena.

COMENTARIOS

Se adjuntan declaraciones correspondientes a:

1- Declaración del trabajador.

2- Constancia en carabineros por pérdida de elementos de protección personal.

MEDIDAS INMEDIATAS

Responsable Tipo de Actividad Fecha Ejecución Respaldo de Actividad

Jefe de grupo Revisión de EPP en terreno 10-06-2012 Check list de EPP

CONCLUSIONES

1- El trabajador recibe carta de amonestación sin copia a la inspección del trabajo, la cual queda registrada en su hoja de vida con firma del trabajador y Marcelo Mella. Por la pérdida de sus elementos de protección personal.

2- El trabajador queda habilitado para volver a sus funciones el día 10-06-2013 (18:00 horas).

DETERMINACION DE CAUSAS INMEDIATAS

Acción Subestandar Causas Síntomas, ¿Que fallas contribuyeron directamente al accidente?

Condición Subestandar Causas Síntomas, ¿Qué condiciones materiales

contribuyeron directamente al accidente?

Distraerse en juegos u otros

x No aplica

DETERMINACION DE CAUSAS BASICAS

Factores personales Factores del trabajo

Practicas inadecuadas x No aplica

Nombre y Rut responsable de la investigación:

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