Caso Clinico

CASOS CLINICOS

CASO CLÍNICO DE PANCRATITIS AGUDA

Nombre: JP edad 50 años

Sexo: M

Procedencia: Bucaramanga (Santander)

Ocupación: Mecánico

Calle 16 N. 44-85 Barrio Centro

Estado civil: Casado

MOTIVO DE LA CONSULTA:

Ingresa paciente al servicio de urgencias, del Hospital Universitario de Santander, en compañía de familiares, en las siguientes condiciones, paciente comenta que hace dos días dice presentar dolor intenso de estomago al lado izquierda del abdomen, que siente el estomago inflado, y dolor en la boca del estomago, presenta eructos, que al comer siente pesadez, que no se lo puede tocar, ha presentado vomito, fiebre y malestar general, decaimiento.

ANTECEDENTES:

Paciente con sobrepeso, tomador de trago, dice que el come grasa, picantes y que nunca ha hecho dieta, que lleva muchos años sin purgarse que no realiza ningún deporte

EXAMEN FÍSICO:

TA: 130/ 90 mmHg FC: 120X min. FR: 18 rpm. T 38°C; Peso 120Kg, Talla 1.70

LABORATORIOS CLINICOS:

Leucocitosis 20.000/mm3

Glucemia 250 mgrs%

LDH 450 U/L

GOT 350 U/L

Ca++ sérico < 8 mg

Elevación del NUS 7 mgrs%

PO2 50 mmHg

OTROS EXAMENES

placa simple de abdomen.

Tomografía computada.

Colangipancreatografía Retrógrada Endoscópica.

DIAGNOSTICOS:

DOLOR AGUDO:

Dominio 12: confort

Clase 1: confort físico.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos. Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible una duración inferior a 6 meses.

Características definitorias:

• cambios en el apetito

• cambios en la presión arterial

• cambios en la frecuencia cardiaca

• cambios en la frecuencia respiratoria

• conducta expresiva (inquietud, gemidos, irritabilidad, cansancio, desespero)

• mascara facial de tristeza y desespero

• conducta defensiva a la palpación reacción de retiro

• evidencias de dolor

• informe verbal de dolor

Relacionado con:

Hace dos días dice presentar dolor intenso de estomago al lado izquierda del abdomen

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC:

• ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICO.

Definición:

Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor

Actividades:

 determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente

 comprobar las órdenes médicas al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescripto.

 comprobar el historial de alergias

 controlar los signos vitales antes y después del medicamento

 administrar los medicamentos a la hora adecuada para evitar picos o valles de la analgesia

 informar a las personas sobre los efectos que puede presentar durante la administración del medicamento.

• MANEJO AMBIENTAL: CONFORT:

Definición:

Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico.

Actividades:

 crear un ambiente seguro para el paciente

 proporcionar una cama y un entorno limpio y cómodos

 disminuir estímulos ambientales

 limitar la visitas

 disponer la cama en la menor altura

 ajustar la iluminación

 facilitar las medidas de higiene para mejorar la comodidad del paciente

 vigilar la piel

• MANEJO DE LA MEDICACIÓN

Definición:

Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación:

Actividades:

 determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y el protocolo.

 vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación

 observar los efectos de la medicación en el paciente

 observar si hay signos o síntomas de toxicidad

 rechazar medicaciones antiguas, suspendidas o contraindicadas

 controlar el cumplimiento del régimen de medicación

 enseñar al paciente cuando debe conseguir atención medica

• manejo del dolor

MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES

Definición:

Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Actividades:

 controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio si procede.

 anotar tendencias

 controlar la presión sanguínea en las diferentes posiciones

 observar la presencia y calidad de los pulsos

 observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertemia

 controlar la frecuencia y ritmo respiratorio como profundad y simetría

 observar si hay relleno capilar normal

 identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales

RESULTADOS DE ENFERMERIA NOC:

Resultados probables en el paciente:

• control del dolor

• nivel de comodidad

• nivel del dolor

• signos vitales

• severidad de las nauseas y los vómitos

CONTROL DEL DOLOR (1605)

DOMINIO: conocimiento y conducta de salud

CLASE: conducta de salud

ESCALA: de nunca demostrado hasta siempre demostrado

DEFINICIÓN: acciones personales para controlar el dolor

CONTROL DEL DOLOR PUNTUACIÓN GLOBAL Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

INDICADORES

Reconoce el comienzo del dolor 2 5

Utiliza analgésicos de forma apropiada 2 5

Refiere cambios en los síntomas o localización del dolor al personal 1 4

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