Caso Clínico De Enfermería

Republica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior

Colegio Universitario de los Teques “Cecilio Acosta”

Programa Nacional de Enfermería

Misión Sucre

Edo-Lara

Sarare, 16 de Julio de 2013

República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior

Colegio Universitario de los Teques “Cecilio Acosta”

Programa Nacional de Enfermería

Misión Sucre

Edo-Lara

Integrantes:

Elizabeth Griman

Génesis Pérez

Mayra Martínez

Yenifer Hernández

Licda.: Evelinda Agüero

III semestre de Enfermería

INTRODUCCION

La finalidad de este caso clínico es ampliar el proceso de enfermería, con una serie de pasos organizados para recolectar una buena información sobre el paciente y así determinar sus necesidades e inquietudes, mediante la valoración q va a servir de gran ayuda para estudiar las diferentes situaciones que se presenten.

Nuestro objetivo y base fundamental como futuras enfermeras es observar al paciente estudiando su comportamiento, su forma de expresión para obtener los datos subjetivos y objetivos de acuerdo a lo visto de la situación, la cual tendrá como resultado un Dx de enfermería y así elaborar un plan de cuidados para mejorar la salud y el optimo bienestar de los pacientes.

OBJETIVO GENERAL

• Aplicar el proceso de atención de enfermería a paciente femenina de 15 años de edad con un diagnostico Refractura 1/3 fémur izquierdo de hospitalizada en el Hospital Central Antonio Maria Pineda de Barquisimeto estado Lara.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Valorar a través de la entrevista para obtener datos subjetivos y al realizar el examen físico obtendremos los datos objetivos.

• Planificar acciones para minimizar el problema de salud.

• Formular diagnósticos de enfermería.

• Elaborar plan de atención orientado a las necesidades del paciente.

• Evaluar los planes de cuidados de enfermería.

RESUMEN DEL CASO

Se trata de adolescente femenina de 15 años de edad, quien ingreso en un lapso del 2013 posterior accidente de tránsito presento fractura de 1/3 media completa y desplazada de fémur izquierdo por tal motivo se lleva a mesa operatoria y se coloca tutor de al cual se mantiene por 8 meses y luego se retira para colocar material de ostesintesis fijo, pero la paciente comienza a tener secreción fétida, abundante por herida motivo por el cual se solicitan estudios.

VALORACION DE ENFERMERIA

Nº de historia: 963614

Cama: nº 38

Servicio: Cirugía de mujer

Edad: 15 años

Sexo: femenino

Dirección: Yaritagua, Urbanización Don Nikole

Lugar de nacimiento: Barquisimeto

Fecha de nacimiento: 11/06/97

Fecha de ingreso: 23/4/13

Antecedentes Familiares

HTA abuela materna

Antecedentes personales

N/R

Motivo de Ingreso

Ingresa paciente estable con Dx médico de Refractura 1/3 fémur izquierdo.

Diagnostico medico

1. Refractura 1/3 fémur izquierdo.

Tratamiento medico

• Ketoprofeno: 100 mg c/ 8h si hay dolor

• Omeprazol 40mg V.O O.D

• Enoparin 40mg

•

DATOS SUBJETIVOS

La paciente refiere “me duele la pierna cuando la muevo, yo he tenido mucha paciencia porque aún no sé cuándo me vallan a operar otra vez y no puedo caminar y mi mama me tiene q bañar aquí en la camilla”

DATOS OBJETIVOS

Al examen físico se observa regulares condiciones generales afebril al tacto, hidratada, mucosas húmedas normocloreadas.

F.C: 114 x´, F.R: 23 x´, T: 39 ºC, T: 1,63cm P: 50kg, T.A: 120/70 mm/hg

EXAMEN FISICO

(Cefalocaudal)

Aspecto general

Se encuentra consciente, orientada en tiempo, persona y espacio

Cabeza: Normo céfalo, con presencia de cabellos abundante.

Cara: Alargada, sin lesiones presentes, temperatura normal, suave a la palpación.

Ojos: Simétricos de color pardo, parpados normales, buena de agudeza visual de ambos ojos, normo reactivos a la luz.

Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia de lesiones ni secreciones.

Boca: Labios simétricos, hidratado, dentadura completa sin presencia de caries, encías rosadas pálidas.

Oídos: pabellones auriculares simétricos, bien implantados, con presencia de cerumen sin deformidades, sin secreciones, agudeza auditiva normal en ambos oídos.

Cuello: Simétrico, sin Presencia de lesiones, no doloroso a la palpación.

Miembros superiores: Sin Presencia de lesiones, con movilidad en ambos brazos, sin deformaciones

Tórax: Simétrico, no observo dificultad respiratoria, sin dolor a la palpación, sin presencia de lesiones.

Tórax Anterior: Ruidos cardíacos normales

Tórax Posterior: Presencia de murmullos vesiculares.

Mamas: Simétricas, sin dolor a la palpación

Abdomen: Presencia de ruidos hidro aéreos, sin dolor a la palpación.

Miembros inferiores: el derecho

...