El tema de la historia clínica

El tema de la historia clínica no deja de ser un tema del que se podría realmente escribir un libro. No solo es un documento legal, sino que muchos médicos así no lo perciben, sino que tampoco entienden que es del paciente, mucho menos que debe ser legible, y ni hablar de ser correcta o bien guardada y no extraviada.

Las anotaciones de los profesionales médicos hacen que la historia clínica no sea solo una tarea administrativa sino de índole profesional debiendo ser realizadas con precisión, rigor y minucia, dado que de ello depende el correcto seguimiento de la evolución del paciente, que visitado en su internación por diversos profesionales, adecuan su tarea a la evolución allá consignada. Por lo que un error o una omisión puede derivar en consecuencias graves y hasta fatales.

Las omisiones o su imperfecta redacción privan al paciente de un crucial elemento de juicio para determinar la culpa imputable al médico, quebrantándose el deber de colaboración que deba existir por parte del accionado para facilitar la prueba, por lo que ante su ausencia, la carga ha de considerarse invertida, es decir, a probanzas del paciente.

Sin embargo eso no hace presunción absoluta a favor de éste, sino más bien, un punto a su favor, que se completará con las demás cuestiones del caso.

Por eso la omisión de acompañar la Historia Clínica, que supone una grave irregularidad (ya sea porque el Instituto de Salud o médico, no la hayan labrado, no la encuentren, se haya perdido, no quieran acompañarla, o bien se haya quemado o por consejo profesional no se presente) es suficiente para generar esa presunción judicial de culpa, de acreditar su diligencia en la atención del paciente.

Si el médico deja de hacer constar en ella, la intervención quirúrgica que de hecho se le efectuó al paciente, la historia será indicativa de la existencia de la ineficiencia del médico y su desempeño, ya sea por ocultamiento del percance quirúrgico, o bien por no haberse dado cuenta de la producción del daño.

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