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FORMULARIO DE VIGILANCIA EXPOSICION A FLUIDOS BIOLOGICOS DE RIESGO


Enviado por   •  28 de Julio de 2019  •  Síntesis  •  935 Palabras (4 Páginas)  •  124 Visitas

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 DIA

MES

AÑO

HORA

       

FORMULARIO DE VIGILANCIA EXPOSICIÓN A FLUIDOS BIOLOGICOS DE RIESGO

ANTECEDENTES DE AFECTADO

NOMBRE: _______________________________________________________________________________________

  M

F

RUN: ________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/_____ EDAD: _____ SEXO:                      

DOMICILIO: _______________________________ TELEFONO: _______________CORREO ELECTRONICO: _________

FECHA DE EXPOSICIÓN: ___/___/___                         HORA DE EXPOSICIÓN: ___: ___

LUGAR DE OCURRIENCIA DE EXPOSICIÓN: _____________________________ SERVICIO O UNIDAD: ______________

TECNICO PARAMEDICO

ASISTENTE DENTAL

RECOLECTOR DE BASURA

DENTISTA

ENFERMERO (A)

GUARDIA DE SEGURIDAD

TECNOLOGO MEDICO

MEDICO

OTRO: ¿Cuál?

AUXILIAR DE SERVICIO

MATRON (A)

ACTIVIDAD:

 VACUNACION CONTRA HEPATITIS B              NO                 SI         NUMERO DE DOSIS: _____________

           

ESTADO INMUNE FRENTE A HEPATITIS B :           RESPONDEDOR                  NO RESPONDEDOR   DESCONOCIDO

 

ANTECEDENTES DE LA EXPOSICION

TIPO DE EXPOSICION

Percutánea                                      Mucosa                                 Cutánea                               OTRO: ¿Cuál? ______________________    

Corte                                                       Ocular                             Dermatitis    

Pinchazo                            Nasal                               Quemadura        

Inoculación                           Oral                                           Heridas          

FLUIDO BIOLOGICO                                                                                                                                             OTRO: ___________

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