Historia Clinica

MF2/2000

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICA

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL HISTORIA CLINICA

INFORMANTE Paciente ( ) Otro _________________________

SEXO Masculino ( ) Femenino ( )

A

N

T

E

C

E

D

E

N

T

E

S HEREDITARIOS Y FAMILIARES PARENTESCO

DIABETES MELITUS SI ( ) NO ( ) _____________

HIPERTENSION ARTERIAL SI ( ) NO ( ) _____________

CARDIOPATIA ISQUEMICASI SI ( ) NO ( ) _____________

CANCER SI ( ) NO ( ) _____________

OTROS TIPO DE FAMILIA : NUCLEAR ( ) EXTENSA ( ) COMPUESTA ( )

ROL DE LA MADRE E – M ( ) E – C ( ) E - S ( )

FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE _________________________________

FAMILIA ( 1 ) ( D ) DISFUNCION FAMILIAR SI NO

_____________________________________________________________________

PERSONALES NO PATOLOGICOS OCUPACION ___________________________________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO ___________________________________________________ TIEMPO DE OCUPACION _________________________

EDO. CIVIL _______________________ESCOLARIDAD ___________________________________ ACTIVIDAD DE LA EMPRESA_______________________

RELIGION _______________________ ALIMENTACION __________________________________ FACTORES DE RIESGO LABORAL___________________

HABITACION ___________________________________________________________________ _ ACTIVIDAD FISICA SI ( ) NO ( )

HIGIENE PERSONAL ______________________________________________________________ TIPO __________________________________________

PERSONALES PATOLOGICOS

MEDICO QUIRURGICOS, TRANSFUNCIONALES ________________________________________________________________________________

TABAQUSIMO, ALCOHOLIMOS, ALERGICOS ________________________________________________________________________________

DEPENDEICA A DROGAS , O MEDICAMENTOS, OTROS ________________________________________________________________________________

GINECOOBSTETRICOS MENARCA años inicio vida sexual activa años fecha ultima

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