PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)

GUIA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: 10/03/14

Nombre: X Sexo: Masculino Edad: 27 años

Lugar de procedencia:X Escolaridad: Secundaria

Fecha de ingreso: 02-03-14 Servicio: Ortopedia y traumatismo.

Enfermedad actual

Diagnóstico de ingreso: Fractura expuesta de tibia.

Razones para el ingreso: Accidente de caída de escalera.

Tratamiento antes del ingreso: Ninguno.

Inicio de la enfermedad: 02-03-14

¿El enfermo conoce su diagnóstico? Si

Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: No

Diagnostico actual: Fractura expuesta de tibia.

Tratamiento actual: Omeprazol, Paracetamol, Ketorolaco, Buprenorfina, Tramadol, Clindamicina.

DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Si

Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados: No

Actividades que realiza para mantener su salud: Alimentación sana

Consume:

Alcohol No Cigarrillos No

Desde cuándo: No

Con qué frecuencia: No

Conocimiento del daño que ocasiona Si

Hábitos higiénicos personales: Baño diario, lavado de dientes, cambio de ropa

Inmunizaciones: Esquema completo

Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada X prestada

Como es el entorno donde se encuentra: Agradable, tranquilo

Convive con algún animal: Si con un perro.

DOMINIO 2 Nutrición

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Hábitos alimenticios Frutas, verduras, carnes Dieta especial Si

Tipo de dieta: Blanda Número de comidas al día 3

Apetito: A veces Aumento /pérdida de peso Pérdida de 3 kg

Estado de la mucosa oral Resecas

Estado dental Buen estado Dentadura Completa

Encías Inflamadas Lengua Reseca

Labios Resecos

Piel Reseca

Presencia de:

Anorexia Vómitos X Nauseas X

Polifagia Disfagia Polidipsia

Dolor gastrointestinal No

Problemas cutáneos (descripción y localización).

Edema No Heridas Si en pierna derecha

Apósitos Si en pierna derecha Drenajes No

Vías intravenosas Brazo derecho

Cantidad de líquidos que toma al día 500 ml

DOMINIO 3 Eliminación e intercambio

Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: Color Amarilla oscura Olor Ácido

Cantidad 500 ml en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria No, ninguno

Medidas para facilitar la micción Ninguna

Presencia de:

Urgencia para orinar Si Polaquiuria No Disuria No Hematuria No

Incontinencia urinaria No Globo vesical No ObstrucciónNo Glucosuria No

Infección de V.Urin. No Nicturia No Goteo Si

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Olor Fuerte Color Café oscuro

Consistencia Duras y secas

Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas Ninguna

Medidas para facilitar la defecación Ninguna

Presencia de:

Peristaltismo No Distensión abdominal No Incontinencia No

Flatulencia Si Dolor al evacuar Si Fisuras No

Hemorroides No Halitosis Si Ostomias No

Actividad física insuficiente Si

Debilidad de los músculos abdominales Si

Malos hábitos alimenticios No

Clase 3 Sistema Integumentario

Temperatura 36 °C Perdidas insensibles (sudoración) No

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:

Esputo No Rinorrea No Función respiratoria No Secreción pulmonar No

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueño

Cuantas horas duerme al día 4 horas Tiempo que tarda en conciliar el sueño Como una hora

Despierta durante el sueño si Frecuencia Cada 2 horas.

Como se encuentra al despertar Muy cansado.

Acostumbra algún método para conciliar el sueño No, ninguno

Presencia de:

Insomnio Si Bostezos Si Hipersomnio No Pesadillas Si

Alucinaciones No Ojeras Si Sonambulismo No Ronquidos No

Terrores nocturnos No Enuresis No

Factores interrumpan su descanso y sueño El ruido

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio Ninguno

Realiza algún ejercicio No, ninguno

Actividades recreativas Ninguna

Limitaciones para el movimiento Si, no puedo caminar por la fractura de la pierna derecha

Actividades que realiza para su auto cuidado Tomo mi medicamento, cuido mi alimentación

Presencia de reflejos Si

¿Cuáles? Visuales, auditivos, musculares

Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia de:

Disnea No Estertores No Arritmias No

Cianosis No Fatiga Si Espasmos No

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras Características

Frecuencia cardiaca 83 lpm, se encuentra dentro de los parámetros normales

Frecuencia Respir. 26 rpm, se encuentra fuera de los parámetros normales

Pulso 82 lpm, se encuentra dentro de los parámetros normales

Llenado capilar 2 s

Tensión arterial 121/87 mmHg, se encuentra dentro de los parámetros normales

Pulsos periféricos 82 lpm, se encuentra de los parámetros normales

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Clase 1 Atención

Falta de atención a los estímulos No, ninguna

Alteración de las capacidades perceptuales No, ninguna

Presencia de:

Hemiplejía No Ceguera unilateral No

Enf. Neurológica No Traumatismos Si

Clase 2 Orientación

Interpretación del entorno Agradable, cómodo

Falta de orientación respecto a:

Tiempo No Espacio No Persona No

Desorientación en ambientes conocidos No Desconocidos No

Presencia de:

Cefalea No Vértigos No Alteraciones en el lenguaje No

Paresias No Dolor Si Mov. Coordinados No

Alteración en la atención No presenta

Clase 3 Sensación / percepción

Presencia de problemas:

Ojos/ Visuales No

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