Pacientes Con Mialgias, Fiebre Y Diarreas

Paciente con mialgias, fiebre y diarrea.

Ficha patronímica.

Paciente de 33 años, sexo femenino, procedente de zona urbana de Montevideo. Oficinista de una empresa.

Antecedentes epidemiológicos.

Inmediatamente antes del comienzo de los primeros síntomas había estado durante unos días en el campo del interior del país donde tuvo contacto con aves, perros y gatos, pero no con vacunos, equinos, o suinos. Bebió agua embotellada y todos los alimentos que ingirió fueron cocidos. Ninguno de los que estuvieron con ella enfermeraron. La enferma frecuentaba desde hacía años la casa de un familiar que tenía un loro.

Motivo de consulta.

Fiebre

Enfermedad actual.

Sana hasta 15 días antes en que comenzó a tener dolores en cuello y nuca los que aumentaban con los movimientos. Consultó médico que le indicó una radiografía de columna cervical, informando el radiólogo la existencia de pinzamientos intervertebrales. Una semana después agregó fiebre de hasta 39ºC, decaimiento y anorexia leves. Para su estudio fue internada en el hospital. A los 4 días de su internación agregó diarrea líquida sin sangre ni mucus y no acompañada de dolores abdominales, motivo por el cual se le inició tratamiento empírico con ciprofloxacina a la dosis de 500 mg v/o c/12 horas.

Examen físico.

El examen físico fue siempre negativo salvo dolor a la movilización de columna cervical.

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Exámenes paraclínicos.

• Hemoglobina 13 g %, leucocitos 4.200/mm3, PMN 70%. L 28%. Plaquetas normales.

• Bilirrubinas normales, TGO 88 UK/ml, TGP 102 UK/ml.

• Orina: albúmina 0,6 mg/l, sedimento nulo.

• Glucemia y azoemia normales.

• Radiografía de tórax normal.

• Ecografía abdominal normal.

• Ecocardiograma transtorácico normal.

• Además se hicieron urocultivo, coprocultivo y hemocultivos.

• Por los antecedentes epidemiológicos se pidieron estudios serológicos para Chlamydia psitacci, fiebre Q, toxoplasmosis y reacción de Widal.

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Evolución.

A los 6 días del ingreso se hizo diagnóstico positivo de fiebre tifoidea al obtenerse el resultado de los hemocultivos donde desarrolló Salmonella que fue tipificada como S. typhi.

Se mantuvo la misma antibioticoterapia y cuatro días después de su comienzo la enferma estaba en apirexia, aunque continuaba con diarreas. Dos días después se le dió el alta hospitalaria con la indicación de completar 14 días de ciprofloxacina. Fue remitida al médico de zona para el control de su enfermedad y para determinar el momento del alta sanitaria. Como después de su curación algunos enfermos pueden quedar portadores crónicos, para darle el alta sanitaria necesita tener 3 coprocultivos consecutivos negativos después de terminado el tratamiento y realizados con un intervalo de 48 horas entre ellos. La patología biliar litiásica subyacente aumenta el riesgo de portador crónico.

Se hizo la notificación del caso al MSP ya que es una enfermedad de notificación obligatoria, quedando a cargo de las autoridades correspondientes el estudio del foco epidemiológico.

Comentarios.

La fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica, febril, aguda, infecciosa y contagiosa, exclusiva del hombre, producida por Salmonella typhi.

Se transmite por vía fecal-oral a través de agua o alimentos contaminados con las heces o las manos sucias de portadores (sanos, convalescientes o enfermos). Con menos frecuencia, la transmisión puede ser directa, interpersonal, cuando la persoma carece de normas de higiene

El desarrollo de enfermedad depende de la virulencia del germen, la entidad de inóculo y las condiciones del huésped. Se necesitan de 1 millón a mil millones de Salmonella typhi para producir infección. La primer barrera que encuentran los microorganismos es la acidez gástrica la que disminuye considerablemente el número de gérmenes. Por eso los factores que reducen esta acidez aumentan el riesgo de la infección. Al llegar al intestino delgado los bacilos encuentran una segunda barrera constituida por la flora normal del intestino y la motilidad intestinal. En el intestino delgado S.typhi se fija en los receptores, penetra la mucosa y es transportada a los folículos linfoides (placas de Peyer) donde se multiplica, produciendo una linfangitis con necrosis multifocal. Por vía linfática los bacilos alcanzan los ganglios mesentéricos y por el conducto torácico llegan al torrente sanguíneo. Se propagan a todo el organismo llegando al hígado, bazo y médula ósea donde penetran en las células histiocitarias. Colonizan la vesícula biliar, en ella se multiplican y se eliminan por vía intestinal a partir de la 3ª semana. Nuevamente en el intestino delgado pueden ocasionar fenómenos necrohemorrágicos locales responsables de hemorragia y perforación.

El período de incubación varía entre pocos días y varias semanas (término medio 10 a 14 días).

El comienzo de la enfermedad es insidioso y la sintomatología inicial inespecífica. No siempre hay diarrea. Es frecuente la cefalea, el dolor abdominal especialmente en fosa ilíaca derecha, encontrándose a la palpación gorgoteo cecal. Suele observarse bradicardia relativa. Puede ocurrir epístaxis. En la piel del abdomen pueden verse pequeñas maculopápulas rosadas, habitualmente en escaso número, fugaces y preferentemente localizadas en las zonas laterales que se las conoce como "manchas rosadas". Es frecuente la hepatoesplenomegalia. Más raramente se observan las úlceras de Dughet que corresponden a una exulceración del pilar anterior del velo del paladar a eje mayor vertical.

Hace unos años la enfermedad se observaba con relativa frecuencia, durante años dejamos de verla en nuestro

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