Proceso De Enfermeria
Enviado por ameka • 2 de Septiembre de 2014 • 203 Palabras (1 Páginas) • 182 Visitas
DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio. CLASE IV: Función Respiratoria.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
DEFINICION: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de bióxido de carbono en la membrana alveolo capilar.
Etiqueta (problema) (P)
Deterioro del Intercambio de Gases (0030)
Factores relacionados (causas) (E)
Ventilación - Perfusión.
Características definitorias (signos y síntomas)
Hipoxemia.
Taquicardia.
Gasometría Arterial anormal.
Cianosis.
Estado Respiratorio: Intercambio Gaseoso.
PH arterial.
Saturación de O2.
Equilibrio entre ventilación y perfusión.
Desviación grave del rango normal.
Desviación sustancial del rango normal.
Desviación moderada del rango normal.
Desviación leve del rango normal.
Sin desviación del rango normal.
1
2
3
4
5 MANTENER A:
AUMENTAR A: 15
Disnea en reposo.
Cianosis. Grave.
Sustancial.
Moderado.
Leve.
Ninguno. 1
2
3
4
5 MANTENER A:
AUMENTAR A: 10
Estado Respiratorio: Ventilación.
Frecuencia respiratoria.
Ritmo respiratorio.
Profundidad de la respiración. Desviación grave del rango normal.
Desviación sustancial del rango normal.
Desviación moderada del rango normal.
Desviación leve del rango normal.
Sin desviación del rango normal.
1
2
3
4
5 MANTENER A:
AUMENTAR A: 15
Utilización de los músculos accesorios.
Diaforesis.
Disnea de reposo. Grave.
Sustancial.
Moderado.
Leve.
Ninguno. 1
2
3
4
5 MANTENER A:
AUMENTAR A: 15
INTERVENCIONES (NIC):
INTERVENCIONES (NIC):
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
J Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
J Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracción de músculos intercostales y supraclaviculares.
J Observar si se producen respiraciones ruidosas como cacareos y ronquidos.
J Observar si hay fatiga muscular diafragmática.
J Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay de privación o ronquido en las vías aéreas principales.
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