ESTIMADO DE ENFERMERIA

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE ENFERMERIA

SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA

INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCION DE DATOS DE SALUD MENTAL

DATOS DE IDENTIFICACION

1. NOMBRE: Miguel Estuardo Yánez Miranda

2. DIRECCION: Santo Domingo

3. EDAD: 50 años GENERO: M ESTADO CIVIL: Soltero

4. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 29 de Noviembre de 1962

PATRON 1: PERCEPCION/CONTROL DE LA SALUD

1. ¿Cómo se encuentra? Bien, más tranquilo

2. ¿Qué enfermedades padece? Esquizofrenia paranoide, hipoacusia bilateral perceptiva, personalidad paranoide

3. ¿Qué medicamentos toma? DEP (Haloperidol), Biperideno 2mg, Amitriptilina 25mg.

4. ¿Oxigeno domiciliario? NO

5. ¿Alergias? NINGUNA

6. ¿Vacunas? NO REFIERE

7. Hábitos tóxicos: cigarrillo: NO

Alcohol: SI desde cuándo: Hace 32 años frecuencia: Una vez al mes

Drogas: NO

Hospitalizaciones: fecha: 23Junio del 2009 edad: 50 años motivo: Agresividad, Ideas delirantes, alucinaciones auditivas, Síndrome de agitación psicomotora

8. Seguridad en domicilio: frio calor X humedad iluminación X ventilación X

9. Antecedentes de caídas o/y accidentes: Caída de caballo cuando tenía cinco años de edad

10. Material ortopédico: NINGUNO

APARIENCIA FISICA

1. Expresión facial: coraje contento X desintegración lloroso interesado

2. Vista: fija X rojizos parpadeo constante ojos cerrados somnoliento llorosos

3. Postura: erecta X decaída rígida

4. Movimiento: lentos: rápidos: coordinados: X hiperactivos

5. Vestimenta: Limpia X planchada X arrugada manchada incompleta completa X sucia mal olor buen olor

6. Visión: dificultad: NO

7. Audición: Pérdida de audición oído izquierdo

HISTORIA FAMILIAR

MIEMBROS EDAD ESTADO DE SALUD ACTUAL MURIO (CAUSA)

PADRE 73 Normal

MADRE 70 Normal

HERMANOS 47 Normal

HERMANOS 42 Normal

HERMANOS 38 Normal

ESPOSA 48 Normal

HIJOS 32, 30, 27, 24 Normal

OTROS PARIENTES

Algún miembro de su familia padece los siguientes problemas de salud:

PATOLOGIA QUIEN DESDE CUANDO TRATAMIENTO

Desordenes mentales No refiere

Retardo mental No refiere

Uso de drogas y alcohol No refiere

PATRON 2: NUTRICIONAL/METABOLICO

1. Apetito: Bueno X Regular Pobre Cuantas veces come al día: 3 veces

2. Dieta especial: Ninguna Describa:

3. Cantidad de líquidos al día: 2 litros diarios

4. Estado de la piel y boca: Buen estado

5. Dificultades para masticar o deglutir: Ninguna

6. Signo del pliegue cutáneo: No

7. Peso: 68 Kg talla: 1.73 IMC: 22

PATRON 3: ELIMINACION

1. Urinario : Frecuencia: 3 veces al día Dolor: Retención: Goteo: Incontinencia: Sonda:

2. Fecal: Estreñimiento: Diarrea: Hemorroides:

PATRON 4: ACTIVIDAD/EJERCICIO

1. Independiente para las actividades de la vida diaria: SI

2. Realiza tareas domésticas: SI

3. Independiente para autocuidado: SI

4. Realiza ejercicio: Tipo: Juega Vóley Frecuencia: Fin de semana

5. Qué tipo de recreación práctica: Escucha música, ver TV

6. T/A: 110/70 FC: 78 x´ FR: 20 x´ T°: 36.8

PATRON 5: SUEÑO/DESCANSO

1. Cuantas horas duerme a la noche: 5 a 6 horas Al día: No duerme

2. A qué hora va a la cama: 10 pm

3. Tiene dificultad para quedarse dormido: Si

4. Toma algo para poder dormir: No

5. Que interrumpe su descanso en la noche: No se siente descansado al despertar.

6. Que hace cuando se interrumpe el sueño: Caminar: Hablar: Medicamentos: encender la luz: Prender el televisor: X Otras:

PATRON 6: COGNITIVO/PERCEPTUAL

1. Sabe leer: Si Sabe escribir: Si

2. Tiene alteraciones sensoriales: Vista: Oído: Si Piel: Olfato: Sabor:

3. Usa audífono: No

4. Dolor: No refiere Hace que tiempo: Que medicación toma:

Orientación

5. Quien es usted: Miguel

6. Cuál es su nombre: Miguel Yánez

7. Cual es o era su ocupación: Agricultor

Tiempo

8. Qué día es hoy: Martes

9. Qué fecha es hoy: 18 de septiembre del 2012

10. Qué hora es: 11:30 am

11. Cuanto tiempo es que está enfermo/a: Hace 5 años

Lugar

12. Donde se encuentra usted: En el hospital San Lázaro

13. Cuál es la dirección de su casa: Finca en Sto. Domingo

14. Donde trabaja usted: En una finca que es de mi propiedad

15. Que sitios acostumbra usted a visitar: A mi familia, mis hijos

Juicio

16. Social: Que servicio brinda la unidad de salud: Psiquiatría

17. Familiar: Como se ha afectado su familia con su forma de ser: Bastante porque yo estaba muy mal, muy agresivo Como se ha afectado usted con su forma de ser: Estaba muy intranquilo porque no sabía lo que iba a pasar.

18. Financiero: Quien maneja el dinero en su casa: Usted X Familiar Otros:

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