Pae Quirurgica

VALORACIÓN.

Paciente Srta. M.R, de 20 años de edad, sexo femenino; soltera; que se domicilia en el departamento Chimbas.

Refiere padecer Insuficiencia Renal Aguda (I.R.A.).

Ingresó al Servicio Médico de Urgencia (SMU) del Hospital Dr. Guillermo Rawson el día 01/10/2013 por severo dolor en fosa iliaca derecha (FID), y es sometida a una apendicectomia.

Tiene vía periférica permeable: Solución Fisiológica 35 gtas por minuto y Solución Dextrosa 5% c/ ketorolac 90 mg a 35 microgotas por minuto.

Al momento del control de signos vitales se registró: T/A: 100/70 mmHg, Tº: 36,8ºC, FC: 87 pulsaciones por minuto, FR: 16 respiraciones por minuto.

Datos Actuales Datos Antecedentes.

NyA: M.R.

Edad: 20 años.

Sexo: Femenino.

Estado Civil: soltera.

Domicilio: Chimbas.

Obra Social: No posee.

Personales Familiares

 Insuficiencia Renal Aguda.

 Alergias: ninguna.  Tabaquismo.

 Hipertensión.

Datos Objetivos Datos Subjetivos.

T/A: 150/90 mmHg.

Tº: 33, 5ºC.

FC: 60 pulsaciones por minuto.

FR: 15 respiraciones por minuto.

Dolor en sitio de incisión.

Valoración por 11 Patrones Funcionales de M. Gordon.

1. Patrón Percepción- Manejo de la Salud.

Paciente que se considera saludable. Cumple con los controles médicos y ginecológicos correspondientes.

Esquema de inmunización completo.

Paciente que padece Insuficiencia Renal Aguda. Refiere cumplir con los tratamientos e indicaciones prescriptas.

No es alérgica.

2. Patrón Nutricional – Metabólico.

La paciente refiere cumplir con una dieta completa, de cuatro comidas diarias y consumir aproximadamente 2,5 litros de agua por día.

Piezas dentarias completas.

Piel turgente e hidratada. Vía periférica permeable, sin signos de flebitis.

Registra hipertermia (36,8° C) al momento del control de signos vitales.

Presenta lesión en fosa iliaca derecha (FID) a causa de la incisión quirúrgica.

3. Patrón eliminación.

Diuresis 3 veces diarias. Refiere padecer estreñimiento.

4. Patrón Actividad y Ejercicio.

Paciente normotensa y eupneica.

Con deambulación limitada por el dolor en zona de incisión.

5. Patrón Sueño – Descanso.

Refiere padecer insomnio.

No utiliza medicamentos para conciliar el sueño.

6. Patrón Cognitivo – Perceptual.

Capacidades sensoriales sin alteraciones.

Manifiesta dolor severo en la zona de la incisión quirúrgica, por lo que se trata con analgesia.

7. Patrón Auto percepción – Auto concepto.

La paciente expresa ansiedad por la duración de su hospitalización, lo cual no le permite ver a su familia ni realizar sus tareas cotidianas.

8. Patrón Rol – Relaciones.

Refiere vivir sola. Sin embargo manifiesta tener una relación familiar amorosa y amena. Refiere “una gran unión familiar”.

9. Patrón Sexualidad – Reproducción.

Paciente que se considera sexualmente activa.

Utiliza métodos anticonceptivos hormonales orales (ACO).

10. Patrón Adaptación- Tolerancia al Estrés.

La paciente expresa atravesar por una crisis a causa de su hospitalización; ya que desea volver a su casa y a sus actividades diarias.

Manifiesta que es su madre quien más le ayuda a afrontar los problemas y buscar una solución positiva.

11. Patrón Valores y Creencias.

Refiere ser católica no practicante.

Manifiesta que “la fe y la unión familiar son factores que permiten que su vida se desarrolle plenamente”.

Diagnósticos de Enfermería.

 Alteración Patrón Cognitivo-Perceptual r/c dolor en fosa iliaca derecha por incisión quirúrgica.

 Alteración Patrón Nutricional- Metabólico r/c deterioro de la integridad cutánea en fosa iliaca derecha por incisión quirúrgica.

 Alteración Patrón Eliminación r/c deterioro del funcionamiento de los riñones.

 Riesgo potencial Patrón Nutricional Metabólico r/c colonización de microorganismos patógenos en zona de herida quirúrgica.

 Riesgo potencial Patrón Autopercepcion – Autoconcepto r/c cambio en la imagen corporal por la herida quirúrgica.

PLANIFICACIÓN.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

Alteración Cognitivo-Perceptual r/c dolor en fosa iliaca derecha por incisión quirúrgica.

A través de las actividades de enfermería:

-Aliviar el dolor de manera inmediata.

-Lávese las manos

-Previene la aparición de las infecciones intrahospitalarias y evita las infecciones cruzadas.

-Identifique al paciente. -Permite asegurar que es el paciente correcto.

Favorece la atención personalizada.

-Explique el procedimiento al paciente. -Le brinda seguridad al paciente y favorece la colaboración en los procedimientos.

-Controle Signos Vitales.

T/A, Tº, FC y FR. -Permite conocer parámetros actuales.

Sirve para conocer si el organismo está presentando anomalías internas.

-Registre los datos obtenidos. -Sirve para corroborar y asentar los procedimientos realizados y datos obtenidos.

-Lávese las manos.

-Explique el procedimiento al paciente.

-Previene la aparición de las infecciones intrahospitalarias y evita las infecciones cruzadas.

- Le brinda seguridad al paciente y favorece la colaboración en los procedimientos.

-Administre analgesia según prescripción médica: Ketorolac 90 mg (Vía Endovenosa).

...