ASA – Obed.Moreno – Evidencia I Factores Humanos
Enviado por obedmor • 5 de Marzo de 2018 • Tarea • 2.226 Palabras (9 Páginas) • 163 Visitas
[pic 1] | FACULTAD DE INGENIERÍA MECÁNICA Y ELÉCTRICA INVESTIGACION | Fecha: | 05/29/2017 |
Paginas: | 1 de 6 |
Numero de tarea | 1 | Título de la tarea: | ASA – Obed.Moreno – Evidencia I |
Semestre: | 9no. | Materia: | Factores Humanos |
Catedrático: | M.A Cristian N. Montes Perez | Alumno: | Luis Obed Moreno Almaraz |
Bibliografía: |
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INTRODUCCIÓN: |
En este documento se hablará a cerca de un accidente en el cual un Gulfstream Aerospace Corporation G-IV, con matrícula N121JM, se estrelló después de que sobrevoló el extremo de la pista 11 durante un despegue rechazado en Laurence G. Hanscom Field, Massachusetts. y se discutirá los Factores Humanos que están relacionados en este accidente y se analizará con ayuda del modelo SHELL.
La aeronave fue destruida por el impacto y un fuego posterior al accidente. Dos pilotos, un asistente de vuelo, y cuatro pasajeros murieron. Durante el proceso de arranque del motor, la tripulación de vuelo olvidó desacoplar el sistema de bloqueo de ráfagas del avión, que bloquea el ascensor, los alerones y el timón mientras el avión está estacionado para protegerlos contra cargas de ráfagas de viento. Además, antes de iniciar el despegue, los pilotos descuidaron realizar una comprobación de control de vuelo que los habría alertado de los controles de vuelo bloqueados. [1]
El modelo SHELL es un modelo conceptual de factores humanos que clarifica el alcance de los factores humanos de la aviación y ayuda a comprender las relaciones de los factores humanos entre los recursos del sistema de aviación y el componente humano en el sistema de aviación (el subsistema humano). El modelo lleva el nombre de las letras iniciales de sus componentes (software, hardware, environment, liveware) y pone énfasis en el ser humano y las interfaces humanas con otros componentes del sistema de aviación. Los componentes son: Software: está relacionado con los softwares que controlan las operaciones de la computadora, incluye también reglas, instrucciones, regulaciones en aviación, normas leyes, procedimientos de seguridad, etc. Hardware: Elementos físicos en el sistema de aviación como la aeronave (controles, superficies, monitores, sistemas funcionales y asientos). Environment: Se relaciona con el área de trabajo e incluye factores físicos como la cabina, la temperatura, presión del aire, humedad, ruido, vibraciones, también transporte aéreo externo regulaciones, organización, política, etc. Liveware: Es el elemento humano o las personas como la tripulación, quienes operan la aeronave, tripulación en la cabina y personal administrativo. [2] Ver figura 1.
Gestión de recursos de la tripulación o gestión de recursos de cabina (CRM) es un conjunto de procedimientos de capacitación para su uso en entornos donde el error humano puede tener efectos devastadores. Utilizado principalmente para mejorar la seguridad aérea, CRM se centra en la comunicación interpersonal, liderazgo y toma de decisiones en la cabina. El objetivo principal del CRM es mejorar la conciencia situacional, la conciencia de sí mismo, el liderazgo, el asertividad, la toma de decisiones, la flexibilidad, la adaptabilidad, comunicación el análisis de eventos y misiones. [3]
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DESARROLLO: |
El 31 de mayo de 2014, alrededor de las 2140 horas del día, una aeronave de Corporación Aeroespacial Gulfstream G-IV, N121JM, registrada en SK Travel, LLC y operada por Arizin Ventures, LLC, se estrelló después de alcanzar el final de la pista 11 durante un despegue rechazado en el campo Laurence G. Hanscom (Bed), Bedford, Massachusetts. El avión rodó a través de la zona de desbordamiento pavimentado ya través de un área cubierta de hierba, chocó con luces de aproximación y una antena localizadora, pasó a través de la cerca del aeropuerto y se detuvo en un barranco.
Durante el despegue, el piloto al mando (PIC) avanzó manualmente las palancas del acelerador, pero la relación de presión del motor (EPR) no alcanzó el nivel esperado debido a que los aceleradores estaban en contacto con el bloqueo de ráfaga (gust lock) / bloqueo de la palanca del acelerador (Throttle). Ver figura 2 y 3. El PIC no rechazó inmediatamente el despegue; en vez de eso, se enganchó con el acelerador automático y las palancas del acelerador se movieron ligeramente hacia delante, lo que permitió a los motores alcanzar un valor de EPR que se acercaba (pero nunca alcanzaba) el ajuste deseado. A medida que el despegue continuaba, el segundo al mando hizo las llamadas de velocidad estándar de despegue cuando el avión alcanzó sucesivamente 80 nudos, la velocidad de seguridad de despegue y la velocidad de rotación. Cuando el PIC trató de girar el avión, descubrió que no podía mover el control yoke y comenzó a llamar "(steer) bloqueo está encendido." En este punto, el PIC claramente entendido que los controles estaban bloqueados, pero todavía no inmediatamente iniciar un despegue rechazado. Si la tripulación de vuelo hubiera iniciado un despegue rechazado en el momento en que el PIC iniciara su primer "bloqueo está encendido", o en cualquier momento hasta aproximadamente 11 segundos después de este comentario, el avión podría haberse detenido en la superficie pavimentada. Sin embargo, la tripulación de vuelo retrasó la aplicación de los frenos durante unos 10 segundos y retrasó aún más la reducción de la potencia en 4 segundos; por lo tanto, el despegue rechazado no se inició hasta que el accidente fue inevitable.
La NTSB determinó que la causa probable del accidente fue los miembros de la tripulación fallaron en realizar un chequeo del control de vuelo antes del despegue, intentaron despegar con el sistema de cierre de ráfagas bloqueado (gust lock) y se retrasaron en la ejecución de abortar el despegue después de que se dieron cuenta que los controles estaban bloqueados.
De acuerdo con el FDR (Flight data recorder) data, se liberaron los frenos y los niveles de aceleración (throttle levels) fueron manualmente incrementados, resultando que la razón de presión en los motores (EPR) incrementaran. El autothrottle estaban bloqueado, y el EPRs empezó a incrementar nuevamente eso generó la velocidad a cerca de 60knots, pero después el EPRs empezó a disminuir y el piloto dijo “could´t get” (incrementar manualmente).
Otro detalle también se esperaba que los elevadores estuvieran libres y que el control yoke se moviera hasta su posición neutral, cosa que no sucedió y el elevador tenía 13° en el borde de salida hacia abajo a medida que el avión aceleraba a través de 60 kts. (NTSB, 2014, pp3.)
Starting Engines checklist, de acuerdo con este chequeo un piloto debe de mover alerones, |
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