Primoconvulsión

INTRODUCCIÓN  -  Las convulsiones son una ocurrencia común, que afecta a un estimado de 8 a 10 por ciento de la población durante toda la vida [ 1 , 2]. Las convulsiones representan del 1 al 2 por ciento de todas las visitas al departamento de emergencias, y aproximadamente una cuarta parte de ellas será una primera convulsión [ 3 ].

El objetivo principal en la evaluación de la primera convulsión del paciente es identificar si la convulsión fue el resultado de un proceso sistémico tratable o la disfunción intrínseca del sistema nervioso central y, si este último, la naturaleza de la patología cerebral subyacente. Esta evaluación determinará la probabilidad de que un paciente tenga convulsiones adicionales, ayude en la decisión de comenzar un tratamiento anticonvulsivo con medicamentos y dirigir el tratamiento adecuado a la causa subyacente, si se conoce.

El diagnóstico diferencial y las características clínicas de las convulsiones y la evaluación diagnóstica de la primera convulsión en adultos se revisan aquí. Otros eventos paroxísticos que pueden simular una convulsión en adultos, que incluyen síncope, migraña, ataque isquémico transitorio y convulsiones psicogénicas no epilépticas, se revisan por separado. (Ver "Trastornos paroxísticos no epilépticos en adolescentes y adultos" y "Síncope en adultos: manifestaciones clínicas y evaluación diagnóstica" y "Fisiopatología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de migraña en adultos" y "Definición, etiología y manifestaciones clínicas de ataque isquémico transitorio" " y " ataques no epilépticos psicógenos " ).

La evaluación y el manejo del estado epiléptico convulsivo y no convulsivo, que ocasionalmente son las primeras presentaciones de convulsiones, así como el tratamiento de la epilepsia crónica, se revisan por separado. (Consulte "Estado convulsivo epiléptico en adultos: clasificación, características clínicas y diagnóstico" y "Estado epiléptico no convulsivo" y "Descripción general del tratamiento de la epilepsia en adultos" y "Tratamiento inicial de la epilepsia en adultos" ).

DEFINICIONES  :  una convulsión es un cambio repentino en el comportamiento causado por la hipersincronización eléctrica de las redes neuronales en la corteza cerebral.

Crisis sintomática aguda  -  aguda crisis sintomática se refiere a un ataque que se produce en el momento de un insulto sistémica o en estrecha asociación temporal con un insulto cerebral documentado [ 4 ]. Tales insultos incluyen trastornos metabólicos, abstinencia de drogas o alcohol y trastornos neurológicos agudos como apoplejía, encefalitis o lesión aguda en la cabeza. (Consulte 'Causas de ataque' a continuación).

La ventana de tiempo dentro de la cual una convulsión puede considerarse sintomática aguda no se ha definido claramente y puede variar según el tipo de insulto. Una recomendación del panel de consenso sugiere los siguientes rangos [ 4 ]:

●Dentro de una semana de accidente cerebrovascular, lesión cerebral traumática, encefalopatía anóxica o cirugía intracraneal

●Al principio la identificación del hematoma subdural

●Durante la fase activa de una infección del sistema nervioso central

●Dentro de las 24 horas de un trastorno metabólico severo

En estudios basados ​​en la población, las convulsiones sintomáticas agudas constituyen del 25 al 30 por ciento de las primeras convulsiones [ 1,5 ].

Las convulsiones sintomáticas agudas pueden reaparecer durante la enfermedad índice, pero generalmente tienen un bajo riesgo de futura epilepsia en comparación con las convulsiones no provocadas. Dicho esto, algunos pacientes desarrollarán convulsiones sintomáticas remotas o epilepsia relacionada con un derrame cerebral previo, hemorragia o lesión en la cabeza. (Consulte "Descripción general del tratamiento de la epilepsia en adultos", sección sobre "Ataques posteriores al ataque" y "Ataques postraumáticos y epilepsia", sección sobre "Ataques precoces" ).

No provocado, convulsiones  -  convulsión, no provocado, se refiere a un ataque de etiología desconocida, así como uno que se produce en relación con una lesión cerebral preexistente o trastorno progresivo del sistema nervioso. Las convulsiones no provocadas que se determina que son debidas a una lesión o trastorno cerebral subyacente también se conocen como ataques sintomáticos remotos. Conllevan un mayor riesgo de futura epilepsia en comparación con las convulsiones sintomáticas agudas. (Consulte "Tratamiento inicial de la epilepsia en adultos", sección "Riesgo de recurrencia de ataques" ).

Epilepsia  - La  epilepsia se define como cuando existe cualquiera de los siguientes [ 6 ]:

●Al menos dos ataques no provocados (o reflejos) que ocurren con más de 24 horas de diferencia.

●Una convulsión no provocada (o refleja) y una probabilidad de convulsiones adicionales similar al riesgo de recurrencia general luego de dos ataques no provocados (p. Ej., ≥60 por ciento) que ocurren en los próximos 10 años. Este puede ser el caso con lesiones estructurales remotas, como apoplejía, infección del sistema nervioso central o ciertos tipos de lesión cerebral traumática.

●Diagnóstico de un síndrome de epilepsia.

El segundo criterio fue agregado por el grupo de trabajo de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) en 2014 y enfatiza la importancia de la neuroimagen y la electroencefalografía (EEG) en la evaluación de pacientes con una primera convulsión, ya que algunos de estos pacientes cumplirán los criterios para epilepsia en el momento de la primera convulsión (Consulte "Tratamiento inicial de la epilepsia en adultos", sección sobre "Primer ataque no provocado" ).

TIPOS DE CONVULSIONES  : la  mayoría de las convulsiones se pueden categorizar como focales o generalizadas según si el inicio de la actividad eléctrica involucra una región focal del cerebro o ambos lados del cerebro simultáneamente. Las manifestaciones clínicas de las convulsiones varían según la ubicación de la convulsión en el cerebro y la cantidad de corteza involucrada. Las convulsiones focales se clasifican además según si la conciencia está alterada o no durante el evento ( tabla 1 ).

Ataques focales con conciencia retenida  :  los síntomas de ataques focales con conciencia retenida (anteriormente llamados ataques parciales simples) varían de un paciente a otro y dependen completamente de la parte de la corteza que se interrumpe al inicio de la convulsión.

Una convulsión que comienza en la corteza occipital puede provocar luces intermitentes, mientras que una convulsión que afecta la corteza motora producirá movimientos rítmicos espasmódicos de la cara, el brazo o la pierna del lado opuesto al córtex afectado (convulsiones Jacksonianas). ) Una convulsión que comienza en la corteza parietal puede causar distorsión de la percepción espacial; una convulsión que comienza en el lóbulo frontal dominante puede causar dificultades repentinas en el habla.

Los síntomas que experimenta un paciente al comienzo de un ataque a veces se conocen como la advertencia o el aura. Las auras son ataques focales que afectan lo suficiente al cerebro como para causar síntomas, pero no lo suficiente como para interferir con la conciencia. Las auras que comúnmente ocurren en pacientes con epilepsia se muestran en la tabla ( tabla 2 ).

Algunos pacientes pueden tener auras sutiles y breves que no se reconocen ni se comunican durante muchos meses antes de que presenten una convulsión más prolongada o una que evolucione a una convulsión tónico-clónica bilateral. Una historia de tales eventos aumenta la confianza diagnóstica en convulsiones versus otros eventos paroxísticos y tiene implicaciones para el tratamiento. (Ver 'Eventos anteriores' a continuación).

Postictally, los pacientes pueden regresar inmediatamente a su línea base previa al evento o pueden experimentar un período de empeoramiento de la función neurológica relacionada con la ubicación de la convulsión en el cerebro. Por ejemplo, los pacientes con un ataque motor simple que involucra el brazo izquierdo pueden tener debilidad postictal que dura de minutos a horas, lo que se conoce como parálisis de Todd postictal. En algunos casos, la debilidad posictal o la afasia es más prominente que la fase ictal de la convulsión, lo que lleva a los médicos a considerar el ataque isquémico transitorio o el accidente cerebrovascular como posible diagnóstico en el momento de la presentación inicial. (Ver 'Periodo postictal' a continuación).

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