Gerenacion

TRABAJO A DESARROLLAR: _______________________________________________________________________

Número de personas de que van a realizar la labor: anexo Lista.

Identificación del trabajo y Riesgo Asociado (Señale más de una si es necesario)

Soldadura (vigas aéreas / columnas / Alturas) Trabajar en o cerca de equipos de alta presión

Entrar o trabajar en lugares confinados Trabajar en o cerca de sistemas de calor

Movilización / Izaje de objetos y equipos pesados Entrar o trabajar en áreas de Excavación

Trabajo en alturas (Andamios, Escaleras, Plataformas) Otras fuentes de trabajo caliente, oxicorte

Trabajos en vigas aéreas Trabajos de excavación manual de Caisson

Armado de columnas / Izaje de testeros / Fondos Trabajos cerca de fuentes de alta tensión

Otros trabajos que presenten Riesgos Significativos:

(Especifique):____________________________________________________________________________________

Precauciones de Seguridad: (Verifique que las precauciones seleccionadas estén implementadas)

Equipo de Protección Personal

Casco con Barbuquejo Overol Guantes de cuero Protección Auditiva

Botas (punta de acero / Dieléctricas) Máscara de vapores Guantes de caucho Impermeable

Arnés de seguridad / Eslinga Protección facial Careta de soldadura Línea de vida H / V

Gafas, Monogafas Otro (Especifique)

Procedimientos Operativos de Seguridad

Orientación SISOMA Inspección

pre operacional Chequeo sistemas de protección (Barandas, caminaderos) Revisión armadura metálica (párales, andamios, cerchas, formaleta)

Entibado Señalización-Demarcación Orden y aseo Revisión herramientas

Operación Maquinaria Factor climático Equipos de Iluminación. Vacíos protegidos

PARTE 2. verificación de condiciones Se anexan listas de chequeo.

PARTE 3. Aprobación: Estando verificadas las condiciones de seguridad.

Nombre y firma del encargado del frente de trabajo:

______________________ _____________________ _________________________ _________________

Nombre Firma Nombre Firma

PARTE 4. Firmar si el trabajo se suspendió Permiso suspendido _____/_____/_____ a: ___hr ___min

Trabajo detenido, área asegurada. Nuevo permiso es requerido para terminar fecha

Fecha: ______/______/_______

__________________________________

Nombre y firma de la persona responsable

PARTE 5.Compromiso.

PERSONAL AUTORIZADO

Se nos han mencionado los riesgos que implican las tareas, los elementos de protección personal que se deben usar y los procedimientos de trabajo seguro para la ejecución del trabajo.

Acataremos

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