Insulinoterapia

INSULINOTERAPIA

Para el tratamiento adecuado de la diabetes tipo 1 se precisa contar con insulinas que se ajusten lo más posible a la secreción fisiológica. Esta secreción tiene dos componentes, uno basal continuo y otro agudo desencadenado por la hiperglucemia pospandrial. En sujetos no diabéticos, la ingesta de comida produce un rápido aumento de la concentración de insulina plasmática a los 30-45 minutos seguido por una disminución a los valores basales a las 2-3 horas.

En la actualidad disponemos de diferentes insulinas con distintos perfiles de acción para poder imitar el patrón de secreción de insulina fisiológico (Tabla 1).

Así, los requerimientos basales de insulina se cubrirán con insulina de acción lenta y para evitar la hiperglucemia pospandrial se administrarán insulinas de acción rápida antes de cada ingesta

• TIPOS DE INSULINA (Tabla 1)

1. Insulinas de acción lenta o retardada: Para el mantenimiento de la

insulinemia basal y por lo tanto para el control de la glucemia prepandrial o en ayunas.

- Insulina de acción intermedia (NPH). Se obtiene tras la adicción de protamina a la molécula de la insulina consiguiendo de este modo una curva de acción lenta. Esta insulina sin embargo tiene un perfil de acción demasiado corto que nos obliga a su administración varias veces al día. A este problema se le añade una gran variabilidad de absorción y acción que dificultan en muchas ocasiones su manejo. Por otro lado, su pico de acción pronunciado puede producir hipoglucemias tardías con un importante riesgo especialmente durante la noche.

- Análogo de acción retardada (Glargina). Se trata de un análogo de acción retardada que se produce al añadir a la insulina humana, por técnicas de recombinación genética, dos argininas en la región Cterminal de la cadena B, y sustituir la asparagina por glicina en la posición A21 de la cadena A(5) . Estos cambios hacen que esta insulina precipite con el pH neutro del tejido subcutáneo, formando

microcristales que se liberan lentamente y sin picos a la sangre. La inyección diaria de insulina glargina produce el control de la glucemia aproximadamente 24 horas, aunque cuando se usa en dosis muy bajas, como ocurre en los pacientes pediátricos, pueden ser necesarias dos para cubrir un día completo(6). Esta nueva insulina parece

que puede mejorar el control basal evitando algunos de los problemas mencionados de la insulina de acción intermedia (Tabla 2).

En pacientes con un buen control metabólico y con hipoglucemias mínimas o ausentes no parece indicado sustituir el uso de NPH por

Glargina - Análogo de acción retardada (Detemir). Análogo soluble de insulina retardada que se caracteriza por la unión de la insulina a un ácido graso, el ácido mirístico. El ácido mirístico se une a los receptores de ácidos grasos presentes en la albúmina del paciente de forma reversible de manera que se lentifica su absorción y se prolonga su acción. Esta insulina se une a la albúmina en un 98% y sólo su fracción libre puede unirse a los receptores de insulina de las células diana. Es soluble a pH neutro por lo que tras su inyección subcutánea permanece líquida y por tanto con una menor variabilidad en su absorción(7). Tiene menor potencia hipoglucemiante que la insulina NPH por lo que en humanos debería administrarse en una dosis mayor que la NPH. Su duración de acción aproximada es de 20 horas con un perfil más plano que la NPH. La detemir tiene mejores niveles y menor variabilidad de la glucemia en ayunas, menor riesgo de hipoglucemias totales y nocturnas

y menor ganacia de peso que la NPH(8).

2. Insulinas de acción rápida: Utilizadas para el control de las glucemias postingesta y corregir situaciones de descompensación con hiperglucemia.

- Insulina regular. Esta insulina se consigue tras un proceso de cristalización de la insulina en medio ácido. Se usa en la mayoría de las pautas diarias junto a la insulina intermedia y es la única insulina soluble que posibilita su uso vía intravenosa. Sin embargo tiene un inicio de acción tardío y un pico y duración prolongados por lo que su curva no se asemeja del todo a la secreción fisiológica de insulina postingesta. Poreste motivo se debe administrar unan media hora antes de las comidas. Este problema desaparece con los nuevos análogos de acción rápida

(Tabla 2).

- Análogos de acción rápida. La modificación en su estructura molecular logra unas características farmacocinéticas diferentes a las de la insulina regular con un perfil de acción más rápido. Hoy en día disponemos de dos AAR en el mercado, la insulina aspart y la insulina lispro.

- La insulina aspart es idéntica estructuralmente a la regular, salvo por la sustitución de la prolina en la posición 28 de la cadena B por un ácido aspártico lo que reduce la tendencia a la agregación de los monómeros.

- La insulina lispro cambia la prolina de la posición 28 de la cadena Bpor la lisina de la posición 29.

El inicio de acción más rápido de estas insulinas (10-20 minutos) permite su administración coincidente con las comidas. Son eficaces administrados tras las comidas en niños pequeños con ingestas variables. Además de esta importante ventaja (Tabla 2), existen diversos estudios que concluyen que aquellos niños tratados con insulina lispro presentan un menor número de hipoglucemias graves si se comparan con los que recibieron insulina regular (3), y también un mejor control postpandrial tanto en DM1 como en DM2(9,10).

DOSIS DE INSULINA

La dosis inicial de insulina

...