Adrenoleucodristrofia

A. Mingorance Delgado,

C. Tabernero Pérez, J. Tapia Muñoz,

M.J. Martín Aguado, T. Lloret Sempere,

J. Flores Serrano

An Esp Pediatr 1999;50:509-512.

Introducción

La adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X (X-ALD) es una enfermedad de base genética que conlleva una acumulación de ácidos grasos de cadena muy larga (AGCML) a distintos niveles del sistema nervioso central, con desmielinización, glándulas suprarrenales, con atrofia y suero por una alteración a nivel peroxisómico de su degradación. El gen responsable se localiza en Xq28 y codifica una proteína de transporte peroxisomal (ALDP) cuya función parece relacionada con el “import” de los AGCML dentro de los peroxisomas o en el transporte de la AGCML CoA sintetasa (1-3).

La expresión fenotípica de la enfermedad es variable. Se han descrito al menos seis formas fenotípicas, desde la grave forma cerebral infantil, hasta la forma asintomática (3). En nuestro país la forma cerebral infantil y del adolescente alcanza un 33% de los casos. El diagnóstico se basa en la clínica y la demostración de altos niveles de AGCML en fluidos corporales y tejidos(4,5).

Hasta el momento no se ha conseguido un tratamiento que se haya demostrado eficaz en la prevención o curación de las alteraciones neurológicas(6-10) de todas las formas de X-ALD.

Aportamos un nuevo caso de X-ALD, en su forma cerebral infantil, en un niño de 6 años, discutiéndose el TMO como única intervención terapéutica que hasta el momento se ha mostrado capaz de frustrar el mal pronóstico de esta forma de la enfermedad realizado de forma precoz(10,11).

Observación clínica

A.N.M. es un niño de seis años que estando previamente bien, comienza 4 meses previos a su ingreso con hiperpigmentación cutánea progresiva y avidez por la sal. La madre le nota más decaído y empeoramiento en el rendimiento escolar y de la caligrafía. El estado general se va deteriorando y comienza con vómitos reiterados, por lo que es remitido al Servicio de Urgencias del Hospital General de Alicante. En analítica realizada por su pediatra detecta cifras de cortisol límites y de ACTH elevadas.

El nacimiento y los antecedentes médicos y familiares carecen de interés, con adquisición de los hitos del desarrollo normales.

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Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. Correspondencia: Andrés Mingorance Delgado. Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario de Alicante. C/ Maestro Alonso, 109. 03010 Alicante.

Recibido: Septiembre 1998

Aceptado: Enero 1999

VOL. 50 Nº 5, 1999

NOTA CLINICA[pic 2]

Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X. A propósito de un nuevo caso

En la exploración inicial presenta un peso de 17.700 g (P10), talla: 115 cm (P25-50). Hiperpigmentación cutánea generalizada más acentuada sobre eminencias óseas, zonas fotoexpuestas, genitales, línea alba y de mucosa gingival. Presenta algunas efélides sobre espalda y zonas hipocrómicas en región frontal, buena hidratación de piel y mucosas. Hiperreflexia rotuliana derecha con aumento de área reflexógena, aparentemente oye y ve bien con corrección de astigmatismo de ambos ojos con lentes; otoscopia con tímpano derecho deslustrado; resto de exploración neurológica y sistémica normal. Temperatura axilar: 39 °C. TA: 90/45. Durante su estancia en urgencias sufre crisis convulsiva con movimientos clónicos de miembro superior izquierdo y miembro inferior derecho, de 40 minutos de duración, que requiere administración de diazepam, clonazepam, fenitoína y dexametasona, por lo que es trasladado a la UCI Pediátrica.

Entre la analítica inicial realizada destaca:

Gasometría venosa: pH (7,32), HCO3 (22,4).

Bioquímica sanguínea: Glu (141 mg/dl), Na (125 mEq/L); U, K, Ca, Cr y Prot. Tot., dentro de parámetros normales.

Iones orina: Na (100 mmol/L), K (75,5 mmol/L).

Hemograma: 14.700 leucocitos con neutrofilia, serie roja, plaquetas y coagulación, dentro de la normalidad.

TAC craneal: tamaño ventricular normal. Se observa hipodensidad de sustancia blanca perioccipital con distribución simétrica.

LCR: citoquimia normal con aglutinaciones a meningococo y neumococo negativas.

EEG: actividad focal lenta en región occipital derecha, actividad de fondo irregular y desestructurada.

RM cerebral: alteraciones de señal de la sustancia blanca periventricular posterior con afectación del esplenium del cuerpo calloso, bilateral de radiaciones ópticas, de cuerpos geniculados y de tractos corticoespinales (Fig. 1), con realce parcial tras la administración de gadolinio (Fig. 2). No se pone de manifiesto una extensión lesional anterior ni alteración de la señal cerebelosa.

Tras el tratamiento inicial, se continuó la corrección de hiponatremia con aportes intravenosos de Na sin producirse nuevos episodios convulsivos; se consigue un aumento progresivo de los valores de Na plasmático, aunque sin llegar a la normalidad.

Se continúa estudio realizando las siguientes pruebas complementarias:

Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X. A propósito de un nuevo caso          509

Figura 1. Corte axial de RNM cerebral. Adviértase la alteración en la sustancia blanca a nivel periventricular posterior sin administración de contraste.

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Figura 2. Corte axial de RNM cerebral. Adviértase el refuerzo perilesional tras la administración de contraste.[pic 4]

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Cortisol mañana: 10,6 µg/dl (v.n.: 5-25).

ACTH mañana: 1.194 pg/ml (v.n.: 20-80).

Aldosterona supino: 34 pg/ml (v.n.: 10-160).

ARP supino: 56 ng/ml/h (v.n.: 0,15-2,33).

Prueba dinámica (test corto de estimulación con ACTH): Cortisol basal: 4.2 µg/dl; a los 30 min: 4.3 µg/dl; a los 60 min: 5,1 µg/dl. Aldosterona basal: 7,7 pg/ml; a los 30 min: 7,4 pg/ml; a los 60 min: 3.4 pg/ml.

Iones en orina de 24 horas: Na: 283 mEq/24 horas (v.n.: 30300); K: 62 mEq/24 horas (v.n.: 25-100); Cl: 324 mEq/24 horas (v.n.: 85-170).

Control EEG: persiste la actividad focal lenta occipital derecha. Discreta mejoría de la actividad de fondo respecto al trazado anterior.

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