Agentes Antiarritmicos

Agente antiarrítmico

Los agentes antiarrítmicos son un grupo de medicamentos que se usan para suprimir o prevenir las alteraciones del ritmo cardíaco, tales como la fibrilación auricular, el aleteo auricular—sus indicaciones en las arrítmias auriculares aún no aclaran si la supresión de dichas arrítmias prolongan la vida—,1 2 la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular, a concentraciones en la que no ejercen efectos adversos sobre la propagación normal del latido cardíaco. Los antiarrítmicos son el tratamiento de elección para los pacientes con trastornos del ritmo cardíaco, aunque pueden ser reemplazados en algunas ocasiones específicas por desfibriladores, marcapasos, técnicas de ablación y quirúrgicas.

En el pasado se pensó que seguido de un infarto agudo de miocardio, la supresión de las arrítmias ventriculares podían alargar la vida del paciente. Sin embargo, en estudios clínicos de mayor cobertura y tamaño, se ha demostrado que la supresión de estas arrítmias paradójicamente aumenta la tasa bruta de mortalidad,3 4 probablemente debido al efecto pro-arrítmico que estos agentes puedan tener. En individuos con fibrilación y aleteo auricular, el uso de agentes antiarrítmicos se indica solo para aliviar los síntomas asociados con la incapacidad del componente auricular de llenar los ventrículos.

De fallar el uso de agentes antiarrítmicos, en especial en pacientes con eventos frecuentes y en ciertos trastornos estructurales del corazón, puede que sea necesaria la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI). La combinación de agentes antiarrítmicos y DAIs pueden prevenir la muerte súbita cardiaca, especialmente por fibrilación ventricular.

Fisiología

Los impulsos eléctricos del sistema de conducción cardiaca y que producen como consecuencia la contracción del músculo cardiaco, se originan a intervalos regulares en el nodo sinusal, por lo general a una frecuencia en el adulto de 60-100 impulsos por minuto. Estos impulsos viajan con rapidez por las auriculas hasta llegar al nódulo auriculoventricular, que es normalmente la única vía de conducción entre las auriculas y los ventrículos. La conducción por el nódulo AV es más lenta, tomando unos 0,15 segundos antes de arribar a los ventrículos. Este retraso le provee tiempo a la contracción auricular de llenar los ventrículos. El impulso viaja luego sobre las fibras del sistema His-Purkinje hasta las paredes de los ventrículos. La activación de los ventrículos se completa en menos de 0,1 segundos, de modo que la contracción de los ventrículos es sincronizada y hemodinámicamente efectiva.

Muchos factores precipitan o empeoran las arrítmias, tales como la isquemia, la hipoxia, acidosis o alcalosis, trastornos de los electrolitos, exposición excesiva a catecolaminas, influencias del sistema nervioso autónomo, toxicidad por drogas como los digitalicos o la presencia de cicatrices o tejido muerto en el corazón por infartos.5 Cualquiera de estos u otros trastornos pueden causar fallos en la formación del impulso cardíaco, en su conducción o ambos.

Genética

En algunas arrítmias, como el síndrome de QT largo o la taquicardia conocida como torsade de pointes asociada a síncopes y muerte súbita cardiaca, se ha descubierto una posible correlación genética. Algunos de los defectos heredados ocurren a nivel de mutaciones en las proteínas que conforman los canales celulares. Algunos genes como el HERG o el KCNE2 codifican subunidades protéicas de la corriente de potasio rectificadora rápida mientras que las subunidades lentas son codificadas por los genes KCNQ1 y KCNE1, todas potenciales puntos de mutación y aberración funcional de canales de potasio y causantes, por ejemplo, de una variante familiar de fibrilación auricular.6 Similarmente, el gen SCN5A para uno de los canales de sodio y responsable por el síndrome de QT largo subtipo 3.7

Uso clínico

Potencial de acción cardíaco, lugar donde tienen su efecto la mayoría de los agentes antiarrítmicos.

Las arrítmias cardíacas son trastornos comunes en la práctica médica, ocurriendo en un 25% de los pacientes tratados con digitálicos, 50% de pacientes anestesiados y más de 80% de pacientes con infarto de miocardio. Las arrítmias reciben tratamiento por razón de que un ritmo muy rápido, muy lento o asincronizado, pueden causar una reducción peligrosa del gasto cardíaco. Algunos de estos trastornos de la conducción eléctrica del corazón pueden precipitar a situaciones que ponen en peligro de manera veloz la vida del individuo, como una despolarización prematura ventricular o una fibrilación ventricular. En estos pacientes, los medicamentos antiarrímicos pueden salvar sus vidas, sin embargo son drogas peligrosas por su capacidad de, paradójicamente, crear arrítmias en algunos pacientes. Por esa razón se debe evaluar los riesgos con los beneficios y se debe evitar el tratamiento de arrítmias asintomáticas.5

Mecanismo de acción

Los principales agentes antiarrítmicos bloquean los canales de sodio, bloquean los efectos del sistema autonómico sobre el corazón, la prolongación de un período refractario efectivo y el bloqueo de los canales de calcio. El resultado es:5

Una disminución de la aparición de marcapasos ectópicos al nodo sinusal;

La reducción de la conducción y excitabilidad cardíaca aumentando el período refractario—este efecto es el resultado del bloqueo de los canales de sodio o de calcio en las células despolarizadas—;

El bloqueo de la actividad eléctrica en casos de taquicardia o cuando hay pérdida del potencial de reposo celular;

Clasificación de los antiarrítmicos

Clásicamente estos farmacos se dividen en cinco grupos, basado en la clasificación Vaughan Williams presentada en 1970,8 uno de los esquemas de clasificación más frecuentemente usados para los agentes antiarrítmicos. Este esquema clasifica a estos medicamentos basado en el mecanismo primario del efecto antiarrítmico individual. Sin embargo, su dependencia en el mecanismo primario es una de las limitaciones de este esquema de clasificación, debido a que muchos de los agentes antiarrítmicos tienen múltiples mecanismos de acción. La amiodarona, por ejemplo, tiene efectos que lo ubican en los primeros cuatro grupos. Otra limitación es la falta de consideración por los efectos de los metabolitos de estas drogas. La procainamida—un agente de la clase Ia, cuyo metabolito N-acetil procainamida (NAPA) tiene acciones de la clase III—es uno de tales casos. Una

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