Antibioterapia

Antibioterapia de la meningitis bacteriana

Definición

La meningitis bacteriana aguda es la enfermedad infecciosa de las meninges, de etiología variada, que se acompaña de distintos grados de compromiso encefálico.

Los gérmenes llegan al espacio subaracnoideo por vía hemática, por contigüidad o por inoculación directa.

Etiología

Cualquier germen puede causar meningitis. Los agentes que con mayor frecuencia causan meningitiscomunitarias en adultos son: Streptococcuspneumoniae y Neisseriameningitidis. Haemohilusinfluenzae es poco habitual en adultos y prácticamente ha desaparecido en niños desde que se introdujo la vacuna conjugada Hib en los programas de inmunización. En adultos mayores, debilitados e inmunosuprimidos, Streptococcuspneumoniae, Listeria monocytogenes y bacilos gram negativos son las causas más frecuentes de meningoencefalitis bacteriana. En pacientes recientemente sometidos a intervenciones neuroquirúrgicas, los bacilos gram negativos incluyendo Pseudomonasaeruginosa, especies de Staphylococcus y Streptococcuspyogenes suelen ser los principales responsables.

Pilares diagnósticos

1) Clínica: Sindrome meníngeo febril

2) Punción lumbar (PL) y estudio del líquido céfalo-raquídeo (LCR)

3) Hemocultivos

4) Otros exámenes paraclínicos que no condicionan el inicio del tratamiento: fondo de ojo, radiografía de tórax, radiografía de senos paranasales y mastoides, consulta con ORL.

Valoración general: hemograma, VES, PEF, glucemia, azoemia, orina.

5) TAC de cráneo previo a la PL

Tratamiento

1) Principios generales

• hospitalizar al enfermo. Puede requerir CTI

• aislamiento respiratorio si se sospecha N. meningitidis o H. influenzae (hasta las 24 horas después de iniciado el tratamiento)

• obtener todas las muestras necesarias para buscar el germen causal. Si el púrpura es extenso la urgencia del tratamiento limita el número de muestras al mínimo indispensable

• iniciar rápidamente la antibioticoterapia empírica, dentro de los 30 minutos de hecho el diagnóstico. Cuando se sospecha una meningitis bacteriana y la PL debe ser demorada para efectuar previamente una TAC, el tratamiento se inicia luego de extraer sangre para hemocultivo

• antibioticoterapia por vía parenteral

• seleccionar antibióticos bactericidas que adquieran concentraciones terapéuticas en LCR

• una vez identificado el germen, adaptar el plan al mismo y su sensibilidad.

• buscar y tratar el foco inicial

• la duración del tratamiento se relaciona con el germen aislado, la evolución clínica, los datos del laboratorio (leucocitosis, VES, proteina C reactiva) y la respuesta bacteriológica

• el indiscriminado uso de corticoides está cuestionado porque reduce la penetración de ceftriaxona y vancomicina en el LCR

• quimioprofilaxis a los contactos de meningitis a N. meningitidis o H. influenzae

Antibióticos más frecuentemente usados

La penetración de los antibióticos en el LCR depende de su liposolubilidad (quinolonas, rifampicina, metronidazol y cloranfenicol son liposolubles), del tamaño de la molécula, su unión a las proteínas y el grado de inflamación de las meninges. Las penicilinas, algunas cefalosporinas, carbapenems, fluoroquinolonas, vancomicina y rifampicina son los antibióticos que alcanzan niveles terapéuticos en LCR y son activos frente a los gérmenes que con mayor frecuencia causan MEAS.

Penicilina G o benzilpenicilina.

Penicilina G o ampicilina son las drogas de elección contra las cepas sensibles de S. pneumoniae (CIM < 0.1 microgramo/mL). Pero no está indicada para el tratamiento empírico inicial de las MEAS ya que existen algunas cepas de S. pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina. El mecanismo de resistencia de neumococo a la penicilina es por mutaciones en las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) por lo que los inhibidores de beta-lactamasas (IBL) no agregarían nada más.

En los últimos años se han descrito cepas de Neisseriameningitidis con sensibilidad disminuída a la penicilina (CIM 0.1 a 1 mg/l), no conociéndose la real importancia clínica de este hecho, pues el tratamiento con penicilina continúa siendo eficaz. El mecanismo de resistencia no está mediado por betalactamasas sino que se relaciona a una disminución de la afinidad de la penicilina a las PBP.

Como no hay en nuestro mercado penicilinas penicilinasa resistentes (oxacilina, nafcilina), hay que optar por otras alternativas.

Penicilina es inactiva contra un porcentaje importante de cepas de H. influenzae productoras de penicilinasa o con mecanismos de resistencia no enzimáticos.

Aminopenicilinas

La ampicilina se asocia al plan empírico inicial de ceftriaxona cuando se sospecha infección por L. monocitogenes. No es bactericida contra este germen y su actividad aumenta si se asocia gentamicina. También es activa contra S. agalactiae.

Cefalosporinas de 3ª generación

Cefotaxime y ceftriaxone son las drogas recomendadas para el tratamiento empírico inicial de las MEAS extrahospitalarias, ya que son activas contra los gérmenes causales más frecuentes en el adulto. Pero no son activas contra L. monocitogenes, por lo que hay que agregar ampicilina si hay factores de riesgo que hagan sospechar este germen (adultos mayores, diabetes, alcoholismo, uso de corticoides, linfoma u otra inmunodepresión celular)

En los últimos años se han encontrado algunas cepas de S. pneumoniae que además de ser resistentes a penicilina, pueden serlo a cefalosporinas de 3ª G. Si su CIM frente a ceftriaxona es mayor a 0,5 mg/l deben administrarse altas dosis de vancomicina (2-3 g/d) asociada a ceftriaxona o cefotaxime.

Ceftazidime es activa contra P. aeruginosa y recomendada para el tratamiento de meningitis por bacilos gramnegativos, asociándola a aminoglucósidos.

Vancomicina

Es un antibiótico de alternativa que se indica en asociación con ceftriaxona (o cefotaxime) o rifampicina cuando se aisló S. pneumoniae altamente resistente a penicilina y resistente a ceftriaxona. La combinación de vancomicina + ceftriaxona tiene efecto sinérgico.

Cuando las meninges están inflamadas vancomicina penetra en forma adecuada al LCR, pero al igual que los betalactámicos su penetración disminuye cuando la inflamación regresa. Algunos autores recomiendan su administraciónintratecal o intraventricular.

Rifampicina

Se administra asociada a vancomicina y cefalosporinas de tercera G cuando hubo fallas en el tratamiento, pero no hay datos suficientes para incluirla en las guías terapéuticas.

TMP/SMX es bactericida

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