CC01 - Reumato

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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Fecha: 07/09/21

Nombre (s) del (de los) participante(s):

• Acuña Álvarez, Fabián
• Acuña Jara, Eleni
• Adanaqué Pesantes, Isabel
• Adrianzén Arrieta Gianella

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.

Información del paciente:

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Edad                            Masculino                        Femenino[pic 4]

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

• No es fumadora, ni toma alcohol.
• Se dedica a actividades caseras y practica tenis, siendo muy competitiva.
• Sin antecedentes familiares relevantes

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia

Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la información relevante en forma de nota.

ANAMNESIS

Fecha y Hora:        No refiere        Anamnesis: Directa                 Confiabilidad: Confiable

FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: No refiere

Edad: 48 años

Sexo: Femenino

Raza: No refiere

Estado Civil: No refiere

Religión: No refiere

Grado de Instrucción: No refiere

Ocupación: Ama de casa

Fecha – lugar de nacimiento: No refiere

Procedencia: No refiere

Domicilio: No refiere

Persona Responsable – relación: No refiere

MOTIVO DE CONSULTA: Lumbalgia

ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 3 meses                     FI: Brusco                           C: Intermitente

Consulta por 3 meses de dolor en región lumbar, que empeora en las noches y alivia con el uso de ibuprofeno. No refiere otra sintomatología.

FUNCIONES BIOLÓGICAS: No refiere

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

NO REFIERE

Examen físico

Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del estado mental (si se realizó).

EXAMEN GENERAL:

• Aspecto General: Afebril, buen aspecto.
• Signos Vitales: PA: 130/70 mmHg

EXAMEN REGIONAL:

• Aparato Cardiovascular: Normal
• Aparato Respiratorio: Normal
• Abdomen: Normal
• Aparato locomotor:

• Dolor a nivel de D9-L3, sin hipersensibilidad a digitopresión, edema o deformación.
• Los movimientos de la columna lumbar son normales.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).

Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

LABORATORIO

• Hemograma completo: normal
• Glucosa, creatinina: normal
• Perfil hepático: normal
• Perfil lipídico: normal
• Velocidad de sedimentación: normal
• Orina completa: normal

IMÁGENES

• Rx de columna dorsolumbar: rigidez leve en columna lumbar.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

LUMBALGIA MECÁNICA CRÓNICA POR SOBREESFUERZO

La lumbalgia mecánica es un dolor generado en la parte lumbar o baja de la espalda que se genera y aumenta con el movimiento y disminuye en reposo. Generalmente es producido por una sobrecarga muscular o un traumatismo. También es conocida como lumbago o dolor lumbar inespecífico. Es una patología muy común considerada leve pero bastante incapacitante en su fase aguda, que afecta a más mujeres que hombres. Además, la cronicidad es más frecuente entre las edades de 45 - 65 años, en este caso nuestra paciente está dentro del rango de edad para que aparezca dicha patología crónica.

Entonces, se considera esta hipótesis debido a que el dolor es generado en la parte lumbar, es de patrón mecánico porque que aumenta con el movimiento y disminuye en reposo y generalmente es producido por una sobrecarga muscular o un traumatismo, y en este caso la paciente nos indicó que constantemente práctica tenis, y al indicarnos que es competitiva cuando juega puede que conlleve a sobreesfuerzos.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Es una forma crónica de artritis. Afecta mayormente los huesos y las articulaciones en la base de la columna, donde ésta se conecta con la pelvis. Estas articulaciones resultan inflamadas e hinchadas. Podemos considerar este diagnóstico diferencial, debido a que en su fase inicial se caracteriza por una lumbalgia; aunque es importante en cuenta que este va acompañado de signos de inflamación (dolor nocturno, no mejora con el reposo, inicio insidioso) que son típicos en estos pacientes y lo diferencian del tipo mecánico. Además, que es frecuente también la limitación progresiva de la movilidad y la rigidez lumbar matutina; lo cual no describe al paciente al momento de realizar la historia clínica.

ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA

La espondilolistesis ocurre cuando una vértebra se desplaza sobre otra. Esta condición se caracteriza por el desplazamiento de una vértebra sobre otra, generalmente la 4º vértebra lumbar sobre la 5ª vértebra lumbar, seguido de L5-S1.  Ocurre por una inestabilidad del segmento vertebral producida por una degeneración discal y de las facetas articulares sagitales, disminuyendo de altura el disco intervertebral en primer lugar, y posteriormente la sobrecarga de las facetas produce cambios degenerativos acelerados, que desembocan en la espondilolistesis. La sintomatología más frecuente es dolor lumbar, asociado en muchas ocasiones con síntomas de compromiso radicular y también claudicación neurógena por la estenosis. Dolor mecánico asociado a las actividades de la vida diaria.

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