Convulsines Pediaitricas

CONVULSIONES

Las convulsiones son la urgencia neurológica más

frecuente en pediatría. Aunque la mayoría de las veces

los niños llegan a la consulta en la fase poscrítica,

es decir sin actividad convulsiva, en ocasiones puede

tratarse de una urgencia vital, especialmente en las

crisis prolongadas que conducen al status convulsivo.

El objetivo de este capítulo es dar un enfoque

práctico de cómo abordar los casos de los niños que

tienen una convulsión.

CONCEPTO

Una crisis convulsiva es una descarga sincrónica

excesiva de un grupo neuronal que dependiendo

de su localización se manifiesta con síntomas motores,

sensitivos, autonómicos o de carácter psíquico,

con o sin pérdida de conciencia.

Las convulsiones pueden ser sintomáticas o

secundarias, es decir, desencadenadas por un estímulo

transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipoglucemia,

traumatismos, fiebre, infección del sistema

nervioso central), o de carácter idiopático sin relación

temporal con un estímulo conocido; cuando éstas

últimas tienen un carácter recurrente se utiliza el término

epilepsia. En la Tabla I aparece esquematizada

la clasificación de las crisis epilépticas según la Liga

Internacional contra la Epilepsia (1981).

ETIOLOGÍA

En la Tabla II figuran las causas más frecuentes

de convulsiones en función de la edad. Aun considerando

todos los grupos de edades, las convulsiones

febriles son la causa más frecuente de crisis convulsiva

en la infancia; de hecho entre el 2-4% de todos

los niños han tenido algún episodio. Las características

principales de las crisis febriles aparecen resumidas

en la Tabla III.

ACTITUD ANTE UNA CONVULSIÓN

1) Identificar que se trata verdaderamente de

una crisis convulsiva

En este sentido es importante preguntar sobre las

características de la crisis: ¿dónde se encontraba el

niño en el momento de la convulsión?, ¿qué estaba

haciendo?, ¿hubo algún acontecimiento desencadenante?,

¿existió pérdida de conciencia, cuánto duró?,

¿qué tipo y cuál fue la secuencia de los movimientos?,

¿hubo desviación de la mirada, ruidos respiratorios

guturales, cianosis, salivación, incontinencia

de esfínteres?.

Existe una serie de cuadros clínicos que pueden

ser confundidos con una crisis convulsiva; los más

importantes son: síncope vasovagal, síncope febril,

espasmos del sollozo, crisis de hiperventilación, vértigo

paroxístico benigno, crisis histéricas, narcolepsia-

cataplejía, trastornos del sueño, ataques de pánico,

migraña, tics, disquinesias paroxísticas, distonías,

mioclonías fisiológicas.

Aunque cada uno de estos cuadros tiene unas

características específicas que los definen, en general,

debe sospecharse que no son crisis convulsivas aquellos

procesos que se desencadenan en situaciones concretas

(durante la extracción de sangre, en lugares cerrados

concurridos, durante el peinado o tras una rabieta).

Tampoco suelen ser convulsiones aquellos movimientos

que ceden con maniobras mecánicas como

sujetar un miembro o cambiando de posición al niño.

2) Tratamiento de la crisis convulsiva

Independientemente del tipo de crisis, el tratamiento

urgente es común a todas las convulsiones

Convulsiones

Juan Carlos Molina Cabañero, Mercedes de la Torre Espí

Servicio Urgencias. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

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(exceptuando el periodo neonatal en el que la primera

droga de elección es el fenobarbital en vez del

diazepam). En la tabla IV aparecen las pautas de actuación

en el tratamiento de una crisis convulsiva.

Consideraciones generales

– La mayoría de los niños que tienen una convulsión

llegan a la consulta en la fase poscrítica ya

que lo habitual es que las convulsiones infantiles

cedan espontáneamente. Así pues, cuando un niño

se presenta con actividad convulsiva hay que pensar

que lleva convulsionando un tiempo considerable.

– Cuanto más prolongada sea la crisis más difícil

será su reversibilidad y peor su pronóstico.

Se define como status epiléptico aquellas crisis

que se prolongan durante más de 30 minutos,

o cuando las crisis se repiten durante este periodo

de tiempo, sobre todo sin recuperar la conciencia.

En estudios en animales se ha comprobado

que el daño cerebral en las convulsiones prolongadas

empieza a producirse a partir de los 30

minutos. Por tanto, una convulsión es una urgencia

neurológica que hay que intentar que ceda

lo antes posible.

– El éxito del tratamiento no dependerá, en general,

de la elección de uno u otro medicamento

antiepiléptico, sino en el hecho de seguir protocolos

de actuación sistematizados. Los errores

más frecuentes en el tratamiento de las convulsiones

son: no oxigenar adecuadamente, administrar

dosis insuficientes de antiepilépticos y no

dar tiempo a que la medicación alcance niveles

terapéuticos.

– En la Tabla V se relacionan las propiedades farmacológicas

de los medicamentos utilizados más

frecuentemente en el tratamiento de las crisis convulsivas.

46 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP

TABLA II. Causas más frecuentes de convulsión

según la edad

Neonatos

• Encefalopatía hipóxico-isquémica

• Infección sistémica o del sistema nervioso

central

• Alteraciones hidroelectrolíticas

• Déficit de piridoxina

• Errores congénitos del metabolismo

• Hemorragia cerebral

• Malformaciones del sistema nervioso central

Lactantes y niños

• Convulsión febril

• Infección sistémica y del sistema nervioso

central

• Alteraciones hidroelectrolíticas

• Intoxicaciones

• Epilepsia

Adolescentes

• Supresión o niveles sanguíneos bajos de

anticonvulsivantes en niños epilépticos

• Traumatismo craneal

• Epilepsia

• Tumor craneal

• Intoxicaciones (alcohol y drogas)

TABLA I. Clasificación de las crisis epilépticas

Crisis parciales (focales)

• Crisis parciales simples (sin afectación del nivel

de conciencia)

- Motoras

- Con signos somato-sensoriales (visuales,

auditivos, olfatorios, gustativos, vertiginosos)

- Con síntomas autonómicos

- Con síntomas psíquicos

• Crisis parciales complejas (con afectación del

nivel de conciencia)

• Crisis parciales que evolucionan a crisis

secundariamente generalizadas

Crisis generalizadas

• Ausencias

• Crisis mioclónicas simples o múltiples

• Crisis clónicas

• Crisis tónicas

• Crisis tónico-clónicas

• Crisis atónicas (astáticas)

Crisis inclasificables

3) Anamnesis

Mientras se trata la convulsión, otra persona deberá

realizar una historia clínica rápida de urgencias a

los familiares para intentar conocer la naturaleza de

la crisis. Los aspectos más importantes sobre los que

debe incidirse son:

– ¿Tiene fiebre?. Las convulsiones asociadas a fiebre

en ausencia de infección del sistema nervioso

central o de una causa metabólica y sin antecedentes

de crisis convulsivas afebriles son diagnosticadas

de convulsiones febriles (Tabla III).

Sin embargo, en aquellos niños que tienen fiebre

y no cumplen las características de convulsión

febril, es fundamental descartar la posibilidad de

infección del sistema nervioso central (meningitis,

absceso cerebral).

– ¿Es la primera convulsión o ya ha tenido más

crisis?. En los niños que han tenido más crisis,

es importante conocer si han sido diagnosticados

de alguna enfermedad neurológica, si tienen retraso

psicomotor, qué tipo de medicación están

tomando y el grado de control de sus crisis. La

causa más frecuente de convulsión en los niños

que han tenido más crisis afebriles y que están

con medicación anticonvulsiva es la existencia

de niveles infra-terapéuticos de medicación.

– ¿Ha podido existir algún factor precipitante de

la crisis que no sea la fiebre?. En los niños afebriles,

sobre todo si es la primera convulsión, es

fundamental conocer si existe algún factor asociado

o precipitante. En muchas ocasiones las crisis

no podrán controlarse totalmente hasta que no es

tratada la causa desencadenante. En los neonatos

y en los lactantes es importante investigar la existencia

de patología pre y perinatal (prematuridad,

sufrimiento fetal, cuadros de hipoxia-isquemia)

Convulsiones 47

TABLA III. Principales características de las crisis febriles

• Concepto: son crisis convulsivas asociadas

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