Preeclmapsia

PREECLAMPSIA

DESARROLLO ANORMAL DE LA PLACENTA

El papel fundamental de la placenta en la fisiopatología de la preeclampsia se apoya en datos epidemiológicos y experimentales que demuestran que el tejido placentario es necesario para el desarrollo de la enfermedad (sin placenta no hay preeclampsia)

1. Remodelación anormal de arterias espirales

En la implantación normal el trofoblasto penetra en la decidua materna y en las arterias espirales, que hasta la semana 9 quedan obstruidas parcialmente por sus digitaciones “plugs intraluminales” que las invaden. Estos acúmulos intraluminales son necesarios en las primeras semanas de gestación para regular el aporte de oxígeno al embrión, ya que un exceso de vascularización causaría un aumento brusco de la tensión de oxígeno que podría ser dañino (un flujo continuo al espacio intervelloso se asocia a pérdidas precoces de la gestación). Un cierto grado de hipoxia fisiológica por lo tanto es necesario para la síntesis de factores angiogénicos y de crecimiento por el trofoblasto. En esta época la perfusión placentaria es mínima.

Después de las 9 semanas las arterias espirales se permeabilizan a partir de la periferia (porción distal hasta el segmento intramiometrial), proceso que se completa probablemente hacía las 18-20 semanas. En esta segunda fase, las células del trofoblasto reemplazan las células endoteliales de las arterias espirales e invaden la media del vaso, destruyendo el tejido elástico, muscular y nervioso de esta capa vascular haciendola desaparecer. Como resultado, estos vasos sufren una transformación desde pequeñas arteriolas musculares a grandes vasos de capacitancia a baja resistencia, lo que facilita en gran medida el flujo de sangre a la placenta en comparación con otras zonas del útero.

En la preeclampsia, las células del citotrofoblasto se infiltran en la porción decidual de las arterias espirales, pero no penetran en su segmento miometrial. Las arterias espirales por lo tanto no se trasforman en canales vasculares de gran capacitancia sino que se mantienen estrechas, lo que resulta en una hipoperfusión placentaria. Este defecto en la “placentación profunda” es conocido y está asociado a resultados adversos como la muerte fetal en el segundo trimestre, infartos placentarios, desprendimiento de placenta, restricción del crecimiento intrauterino (CIR) con o sin preeclampsia, rotura prematura de membranas y parto prematuro

Causas:

La alta incidencia de esta enfermedad en primigestas podría deberse al menor desarrollo de la vasculatura uterina, por su menor calibre.

Se ha descrito un déficit de las moléculas de adhesión vascular del citotrofoblasto, disminuyendo así su capacidad de invasión.

El déficit de vasodilatadores uterinos que provoque un aumenta de la resistencia arteriolar que inicialmente bloquee la penetración trofoblastica y posteriormente cause un desbalance a favor de los vasoconstrictores

Un déficit especifico de PGI2 (protaciclina), potente vasodilatador y antiagregante plaquetario, podría ser el responsable de la vasoconstriccion y de las alteraciones de la coagulación

Preeclampsia: Isquemia Placentaria

- Afección de arterias espirales, deficiente aporte sanguíneo a placenta.

o Efectos de isquemia placentárea

o Incremento de deportación trofoblasto.

- Esto convierte al sistema placentario normal de alto flujo y baja resistencia en un sistema de bajo flujo y alta resistencia que resulta en isquemia placentaria, que se cree es el desencadenante de este cuadro clínico, a través de sustancias liberadas por el útero o la placenta isquémica que afecta la función endotelial, ya sea por liberación de sustancias vasoconstrictoras o inhibición de las influencias vasodilatadoras

Preeclampsia: Isquemia Placentaria y Placentación Anormal

- Los argumentos que apoyan la placentación anormal y la consecuente isquemia como el evento desencadenante de la preeclampsia son:

- La hipertensión en el embarazo es más común en pacientes con gestaciones múltiples (es decir, múltiples placentas)

- Ocurre durante embarazos molares (trofoblasto excesivo) y es aliviado con la expulsión de la placenta

- Ocurre en pacientes con embarazo abdominal, lo que excluye la importancia de factores deciduales

Preeclampsia: Invasión trofoblástica anormal del lecho placentario

Preeclampsia: Hipótesis de la Mala Adaptación Inmunológica

- El riesgo de preeclampsia disminuye después del primer embarazo (excepto si el intervalo entre embarazos es mayor a 10 años)

- Efecto protector de la multiparidad

- Protección: exposición frecuente a semen, múltiples parejas sexuales, uso de DIU o anticonceptivos orales, transfusiones sanguíneas y abortos frecuentes.

- El genotipo materno es responsable de portar la susceptibilidad al desarrollo de preeclampsia

- Se ha postulado que la actividad de las células inmunes de la decidua puede liberar mediadores que actúan sobre las células endoteliales como el TNFα e IL-1

- Fenómenos inmunológicos que ocurren en la preeclampsia:

o Anticuerpos contra células endoteliales

o Aumento de complejos inmunes circulantes

o Activación del complemento

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