Semiopatologia

Tumores Óseos en general.

Tumores Benignos de los Huesos

GENERALIDADES – CLASIFICACIÓN -

1. GENERALIDADES

"Los tumores óseos constituyen el capítulo más importante de la Ortopedia" según AEGERTER y KIRKPATRICK.

El diagnóstico de los tumores óseos se basa en la interrelación íntima de la clínica, imágenes (radiología) y anatomía patológica, suplementando con investigaciones bioquímicas y hematológicas.

La clínica es muy importante: Los síntomas locales suelen ser inespecíficos; el dolor no suele ser intenso, es localizado y en los casos de lento crecimiento incluso falta; hay excepciones, entre ellas el dolor es intenso en el osteoma osteoide o cuando hay fracturas patológicas concomitantes o en tumores óseos malignos.

Hay aumento de volumen por el crecimiento del tumor, otras veces deformación por la presencia de fractura patológica, que en algunos casos suele ser el primer síntoma.

Es importante tener en cuenta la edad, localización y signos de benignidad o malignidad. En relación a la edad, hay tumores que se dan a edad temprana: Quiste óseo, de 10 a 15 años; Ewing, de 8 a 16 años; osteosarcoma, de 10 a 25 años y en otras edades; tumor de células gigantes, de 20 a 40 años; condrosarcoma, de 35 a 50 años; y después de esa edad, metástasis y mieloma múltiple.

Los tumores óseos pueden localizarse en todos los huesos, pero existen localizaciones de elección: Para el angioma, las vértebras; para el condroma solitario, las falanges y metacarpianos; en los huesos largos; en la epífisis, el tumor de células gigantes; en la metáfisis, el quiste óseo, osteocondroma, osteosarcoma y en la diáfisis, el tumor de Ewing, etc.

Hay signos clínicos de malignidad: Astenia, anorexia, pérdida de peso, adelgazamiento, mal estado general, dolor intenso; en cambio, si un proceso está estacionario o indoloro durante años, nos hace pensar en principio en su benignidad.

Entendemos por benignidad, cuando el tumor está constituido por células del tamaño, tipo y características de las del tejido normal del que se originan (células típicas), son circunscritas, encap-suladas y no invaden las estructuras vecinas, su crecimiento es lento, tienen poca tendencia a sufrir hemorragias, no causan cambios en la piel que los recubre, no ofrecen cambios de temperatura local y no comprometen la salud ni la vida del individuo que los porta.

Entendemos por malignidad, cuando tienen características opuestas a lo anterior: El tumor está constituido por células diferentes a las del tejido original del cual provienen (células atípicas) pudiendo apartarse de los patrones normales en menor o mayor grado (diferenciadas o indiferenciadas), no son circunscritas, ni tienen cápsula que los aísla y son invasivos, infiltrando los tejidos circunvecinos, crecen rápidamente, son muy vasculares y sufren de hemorragias intramurales, causando alteraciones en la piel que los recubre; son dolorosos, aumentan la temperatura local del área en que se asientan y comprometen la salud y la vida del portador y además, una diferencia saltante: Son capaces de reproducirse a distancia dando metástasis.

La clínica incluye el laboratorio. Los exámenes de laboratorio brindan poca ayuda, excepto en casos electivos: Desequilibrio proteico en el caso de mieloma, aumento de fosfatasa ácida en el carcinoma prostático, aumento de fosfatasas alcalinas cuando el crecimiento tumoral es muy rápido, dosajes de Ca y fósforo; el Ca está elevado en todas las lesiones que condicionan destrucción ósea, como cáncer metastásico, mieloma múltiple.

Las imágenes: Entre ellas tenemos que mencionar: la radiografía, gammagrafía, tomografía axial computada y la resonancia magnética nuclear.

La radiología es de gran importancia en el diagnóstico de los tumores óseos, es una ayuda valiosa, nos da una imagen macroscópica de la lesión, indicándonos localización, límites, forma y densidad; estas imágenes varían según se trate de lesiones benignas o malignas; un tumor benigno se muestra con delimitación nítida y estructura normal de hueso neoformado, la imagen puede ser radiotransparente o de densificación (si no es o es osteoformador), de forma redondeada u oval; si el tumor es voluminoso, el hueso aparece insuflado, con corticales adelgazadas pero no destruidas.

Un tumor maligno invade y destruye el hueso en que se asienta, faltan los contornos normales de una zona, los límites son imprecisos, difusos o dentados, rompen la cortical e invaden partes blandas.

Puede ser osteoformador, siendo el proceso desordenado e irregular, produciéndose sin obedecer a las leyes mecánicas en varias formas: Trabéculas perpendiculares (sol naciente), catáfilas periostáticas (escamas de cebolla); otras veces puede ser osteolítico, y sólo se produce destrucción con imágenes de rarefacción ósea de aspecto desordenado. No hay imagen patognomónica; solicitar RX de pulmones.

La gammagrafía ósea es un poderoso instrumento adicional en el estudio y evaluación de los procesos patológicos del esqueleto, siendo el principal indicador utilizado en la diferenciación de la enfermedad monostótica con la poliostótica, se emplea tecnecio 99 marcado con polifosfato y el tecnecio 89 marcado con difosfonato; la captación aumentada de los radionucleidos es altamente inespecífica. Cualquier proceso patológico óseo que determina una formación ósea (hueso tumoral o reactivo), un incremento del flujo sanguíneo o un recambio óseo o asimismo el crecimiento normal, mostrarán aumento de la captación de los radionucleidos; este examen no es fidedigno para interpretar el tipo específico de tumor o para diferenciar procesos benignos de malignos. Sirve para detectar Skip-metástasis regionales o a distancia.

La tomografía axial computada es útil al cirujano en la evaluación preoperatoria de los tumores, pues nos brinda información respecto al tamaño preciso de la masa tumoral, su localización, relación con los planos musculares y fasciales, definición de los márgenes del tumor y sus relaciones neurovasculares y óseas; es la técnica más sensible para la detección de metástasis pulmonares en las lesiones malignas.

La resonancia magnética nuclear es la técnica más exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas. Esta técnica nos da una información tanto morfológica como estructural, ya que es capaz de detectar algunos cambios químicos; tendremos que familiarizarnos con los nuevos términos T-1, T-2, DP (densidad protónica), SE (Eco de Spin), FS (scan rápido); esta técnica permite definir límites y extensión con un índice de fiabilidad superior a cualquier otra técnica.

La Anatomía Patológica: Siempre debe conocerse la histología como parte del diagnóstico, siendo su arma fundamental; el examen debe ser de varias áreas, la histología y la biología no siempre van paralelas; además, es importante la edad y la localización. El test de mayor valor es la biopsia y para la obtención de la misma, previamente se debe hacer una evaluación clínica, radiográfica, el estadio evolutivo del tumor, información al anatomopatólogo sobre posibles diagnósticos y sobre posible respuesta inmediata o sea "por congelación".

Tipos de biopsia:

• Punción:

- Aspiración

- Trocar

• Quirúrgica

La biopsia por punción-aspiración se realiza con una aguja larga de 2 mm de diámetro con bisel corto, suele ser el método de elección; es útil en lesiones de columna y de pelvis, útil en tumores "homogéneos", como metástasis, mielomas y sarcomas de células redondas. Menos útil en otros tumores óseos primarios y no conveniente en los tumores de cartílago; es poco peligrosa, puede repetirse, no es una operación, pero requiere mucha experiencia del patólogo con este tipo de exámenes, pues la muestra es pequeña y puede ser una zona indemostrativa, no permite hacer el tratamiento en el mismo acto; a veces es necesario el empleo de intensificador de imágenes, para localizar con exactitud la lesión.

La biopsia por punción-trocar, se realiza con un trocar de 5 mm de diámetro, con lo cual se puede obtener un tarugo óseo obteniendo material adecuado.

La biopsia quirúrgica puede ser de dos tipos: Incisional, que incluye la extirpación de una pequeña muestra de la lesión, o excisional, en caso de tumores pequeños con la remoción de toda la masa. Es más segura para el diagnóstico que la aspiración; hay que considerar el emplazamiento de la incisión, pensando en la extirpación en bloque posteriormente en el tratamiento definitivo, la dirección de la incisión debe ser la longitudinal, el abordaje debe ser unicompartimental en lo posible (a través de un músculo). Como desventajas tenemos:

Posible hematoma,

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