Toracocintesis

Toracocentesis y drenaje pleural

Federico Martinón-Torresa, José María Martinón-Sánchezb

a Servicio de Críticos, Intermedios y Urgencias Pediátricas. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela.

b Servicio de Críticos, Intermedios y Urgencias Pediátricas. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. Facultad de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. España.

Artículo

Puntos clave

• La toracocentesis diagnóstica, ya sea directa o bajo control ecográfico, debe realizarse siempre que la ocupación del espacio pleural sea de etiología desconocida o condicione un deterioro respiratorio.

• El motivo más frecuente de colocación de un drenaje pleural en un niño será el tratamiento de un derrame pleural complicado.

• El drenaje de aire pleural se debe realizar a la altura del segundo o tercer espacio intercostal, en línea medioclavicular o línea axilar anterior, en dirección anterior y superior.

• El drenaje de líquido pleural se debe realizar entre el quinto y séptimo espacio intercostal, en línea escapular, línea axilar posterior o línea axilar media, en dirección posterior e inferior.

• La punción torácica se realizará siempre a la altura intercostal, deslizando la aguja por encima del borde superior de la costilla inferior para evitar la lesión del paquete vasculonervioso intercostal.

• La colocación de un drenaje pleural debe realizarse asépticamente, con una adecuada analgosedación, control y seguimiento del paciente, así como por un personal y en lugares preparados para la resolución de cualquier complicación derivada.

• La colocación de un drenaje pleural se realizará preferiblemente utilizando la técnica de Seldinger, particularmente cuando se realice de forma electiva, por ser un método más seguro, más rápido y menos agresivo que otras modalidades de toracostomía.

• La complicación más frecuente en la colocación de un drenaje pleural es la aparición de un neumotórax.

La acumulación de aire y/o líquido en el espacio pleural es un proceso patológico que interfiere en la fisiología respiratoria normal y conlleva una morbimortalidad variable, según la cantidad y las características del material acumulado y su velocidad de instauración.

La toracocentesis es el procedimiento empleado para la obtención puntual de material pleural con fines diagnósticos (toracocentesis diagnóstica) y/o terapéuticos (toracocentesis evacuadora), y se realiza percutáneamente con una aguja hueca fina o un catéter sobre aguja.

En determinadas circunstancias, como el neumotórax y los derrames pleurales de gran cuantía o alta densidad, será preciso colocar un drenaje pleural. Esta técnica, denominada toracostomía con tubo, inserción de tubo torácico o drenaje pleural, se puede realizar percutáneamente mediante técnica de Seldinger o trocar, y mediante disección.

CARACTERÍSTICAS DE LAS TÉCNICAS DISPONIBLES

Toracocentesis

La toracocentesis (TRC) consiste en la punción puntual de la pared torácica para la retirada de líquido y/o aire del espacio pleural, mediante aguja fina hueca o catéter sobre aguja (figura 1)1,2. Distinguimos:

Figura 1. Sistemas de toracocentesis y drenaje pleural. A. Sistema de toracocentesis con aguja hueca, llave de 3 pasos y jeringa. B. Sistema de toracocentesis con catéter sobre aguja (Abbocath®) de 14 G, llave de 3 pasos y jeringa. C. Sistema de toracostomía con trocar. Obsérvese detalle del extremo distal con múltiples orificios y del trocar rígido en el interior del drenaje. D. Sistema de toracostomía mediante Seldinger. Contiene aguja hueca, bisturí, guía metálica flexible con punta en forma de "J", dilatadores de diferentes tamaños y drenaje con múltiples orificios distales.

-¬ La TRC diagnóstica: aplicada para la obtención de un volumen pequeño de líquido pleural (10-60 ml) con fines diagnósticos1-3.

¬- La TRC evacuadora o terapéutica: se utiliza como procedimiento de emergencia para la retirada del aire y/o líquido pleural que suponen un riesgo para la vida1-5.

Drenaje pleural o toracostomía con tubo

La toracostomía (TCS), también denominada toracostomía con tubo o inserción de drenaje pleural, consiste en la introducción y utilización de un tubo para el drenaje mantenido del espacio pleural4,5. Esta técnica se indica habitualmente para el tratamiento del neumotórax, la evacuación de líquido pleural acumulado en gran cantidad o con alta densidad y en situaciones en las que la resolución espontánea no es esperable (derrames paraneumónicos complicados o empiema)4-7.

Existen diferentes variantes técnicas de la TCS:

¬- La TCS quirúrgica abierta: disección de planos y realización instrumental de túneles para la posterior introducción del catéter (fig. 2).

Figura 2. Pasos de la toracostomía abierta o por disección. A. Durante la maniobra de anestesia local, o en su defecto utilizando una jeringa con aguja fina, comprobamos que en el lugar de punción seleccionado obtenemos por aspiración material pleural. B. Realizaremos, en la zona anestesiada, una incisión con bisturí (paralela al borde superior de la costilla) lo suficientemente amplia como para que podamos deslizar el catéter (0,3-0,5 cm). Esta incisión en la piel se realiza aproximadamente un espacio intercostal (EIC) más abajo del lugar de colocación del tubo y se crea así un túnel subcutáneo que previene la contaminación de la piel y reduce la probabilidad de desarrollar un neumotórax. C. Con un mosquito curvo o pinza de disección iremos disecando los planos subcutáneo y muscular, hasta llegar a la pleura. En ese momento, saldrá a través de la incisión líquido o gas. D. Introducimos un dedo con movimientos circulares y comprobamos la patencia del trayecto (opcional, dependiendo del calibre del tubo de toracostomía a introducir). E. Sujetaremos el extremo distal del tubo con la pinza y lo introduciremos hasta el espacio pleural, en la dirección deseada: anterosuperior para aire, posteroinferior para líquido. F. Deslizamos el tubo torácico, asegurándonos de que el orificio de drenaje más proximal queda introducido en la cavidad pleural 1-2 cm.

¬- TCS con trocar: punción directa con la ayuda de un trocar que se adapta al interior del drenaje (fig. 1C).

¬- TCS mediante técnica de Seldinger: punción con aguja fina hueca para la localización del espacio pleural, guía metálica flexible, dilatación e introducción del catéter pleural (fig. 1D).

La TCS es una técnica más agresiva y más lenta que la TRC, en la que utilizamos drenajes de mayor calibre, que permanecen durante más tiempo en el espacio pleural4,5.

INDICACIONES

La pleura que rodea el pulmón consta de 2 hojas, pleura parietal y pleura visceral, entre las que existe un espacio virtual1,2. Cuando entre las 2 hojas se acumula aire (neumotórax), líquido (derrame pleural) o ambos (hidroneumotórax), se interfiere la fisiología respiratoria normal: a medida que el aire o el líquido pleural se acumulan, el volumen pulmonar y, secundariamente, la capacidad vital del paciente disminuyen1,2. Si la cantidad de aire o gas es lo suficientemente grande, o si se acumula rápidamente, se puede desarrollar una insuficiencia respiratoria aguda1,4,5.

Derrame pleural

La etiología del derrame pleural en el paciente pediátrico es variable (tabla 1), si bien el derrame paraneumónico es el más frecuente6,8,9. En función de las características del líquido se clasifican en trasudados o exudados (tabla 2)6,9,10. Siempre que la etiología del derrame pleural sea desconocida o exista un deterioro respiratorio, será recomendable la realización de una TRC diagnóstica2,6,9,10. La colocación del drenaje pleural estará indicada en los derrames voluminosos, de alta densidad, y en los derrames paraneumónicos complicados (líquido pleural con pus, grampositivo, pH < 7, glucosa < 50 mg/dl o con septos/tabiques) 2,6,9,10.

Neumotórax

Las colecciones de aire pequeñas en pacientes estables, con respiración espontánea, pueden manejarse de forma conservadora1,4,5. Los neumotórax en pacientes sometidos a ventilación con presión positiva, o con un volumen superior al 20% del volumen torácico total, sintomáticos o a tensión, deben ser evacuados1,4,5. En general, será necesaria la colocación de un tubo de TCS; reservaremos la TRC para situaciones de riesgo vital1,4,5,11. Es necesaria la conexión a un sistema de drenaje-aspiración o a una válvula de Hemlich1,4,5.

PROCEDIMIENTO1,4-8,10-12

Realizaremos la técnica en un entorno y con el material adecuados (tablas 3 y 4), garantizando siempre un adecuado grado de analgosedación1,4,5. Los métodos necesarios para lograrla variarán en función de la edad y la colaboración del paciente (desde la anestesia local exclusiva a la administración sistémica concomitante de analgosedantes). Cuando el procedimiento se realice de manera electiva, nos aseguraremos de la normalidad de su perfil de coagulación y del recuento plaquetario. En niños con suficiente edad, se explicará la técnica (ver página web: www.apcontinuada.com), el riesgo de que experimenten disnea (por la reexpansión pulmonar y el estiramiento de la pleura visceral), dolor (por el contacto de las pleuras parietal y visceral); así como la posibilidad de que aparezca tos durante ésta, y la importancia de que traten de contenerla (para reducir el riesgo de laceración pulmonar)5.

Los pasos a seguir serán:

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