Mhdfth

HOJA CLINICA

SIGNOS VITALES

FUMADOR: _________                 No. DE CIGARRILLOS AL DIA: _______

RESPIRACION RUIDOSA: _______

CANTIDAD DE BEBIDAS ALCOHOLICAS QUE CONSUME A LA SEMANA: __________________________________                                  

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Y NO PATOLOGICOS

DIABETES                                     SI    NO

CIRUGIAS RECIENTES                 SI    NO

CANCER                                        SI    NO

ALERGIAS ALIMENTICIAS           SI    NO

ALERGIAS A POLEN O POLVO   SI    NO

COLESTEROL ELEVADO              SI    NO

LESIONES                                      SI    NO

OSTEOPOROSIS                           SI    NO

OBESIDAD EXTREMA                  SI    NO

PROBLEMAS CARDIACOS        SI    NO

MARCAPASOS                           SI    NO

ALGUN TIPO DE INFARTO       SI    NO

VENAS VARICOSAS                   SI    NO

PARALISIS CORPORAL              SI    NO

INFECCIONES EN LA PIEL         SI    NO

ASMA                                          SI    NO

TOXICOMANIAS                        SI    NO

SI ALGUNA DE LAS RESPUESTA ES AFIRMATIVA FAVOR DE ESPECIFICAR: ________________________________

___________________________________________________________________________________________

MANIFESTACION DE INTOXICACION ALCOHOLICA AGUDA: ________

ALERGIAS DE CONTACTO EN PIEL DE CREMAS, PERFUMES, ACEITES, LOCIONES, ESCENCIAS U OTRAS ESPECIFIQUE: _______________________________________________________________________________

ALGUN OTRO TIPO DE ALERGIA: ________________________________________________________________

...