Neuropscicologia

PRUEBA NEUROPSICOLÓGICA

Nº de registro: ___________________ Fecha ___________________

Remisión si__ no__ Quién Remite: ____________________________________

DX. ____________________________________________________________________

E.P.S __________________________________ Municipio/Departamento________________________

Nombres_________________________________________ CC ___________________

Fecha de nacimiento _________________ Edad ______ Edad cronológica ______ Raza________________ Sexo f__ m__ Lateralidad _________ Nivel educativo ________________ Ocupación__________________

Estado Civil___________ Religión __________________ Acompañante si__ no__

Dirección ___________________________________ Número telefónico _____________

Motivo de consulta _______________________________________________________________________

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Enfermedad actual/ (síntomas, gravedad, duración de los síntomas, tiempo que ha transcurrido, tratamientos y éxitos, medicaciones y dosis, evaluaciones previas) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Situación actual

-Situación domiciliaria, rutinas laborales, domesticas y soc, act recreativas, pasatiempo, ejercicio

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-Fuentes de tensión

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-Historial marital y relación de pareja, familiar

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-Procesos cognitivos (dificultades)

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Historial médico

-Antecedentes familiares (padres, hermanos e hijos)

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-Lesiones cerradas en la cabeza

-Episodios de pérdida de conciencia

-Epilepsia o ataques de apoplejía

-Accidentes cerebrovasculares y otras anomalías cerebrovasculares (p.e.j. aneurisma)

-Enfermedad cardiaca, hipertensión, diabetes, enf. Pulmonar obstructiva cronica

-Enfermedades infecciosas (p.e.j. encefalitis, meningitis, absceso cerebral)

-Enfermedades degenerativas (p.e.j. esclerosis multiple,enf de parkinson)

-trastornos metabólicos (p.e.j hipertiroidismo, hipotiroidismo, enfermedad hepática)

- Encefalopatía toxica

-Enfermedades o trastornos congénitos o del desarrollo

-Trastornos demenciales

-Impedimentos físicos

-uso de sustancias psicoactivas (alcohol, cafeína, nicotina, drogas)

-medicamentos, dosis actuales y pasadas

-calidad del sueño

Historial psiquiátrico

-Antecedentes familiares (padres, hermanos e hijos)

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